Acides biliaires fractionnés

Examen biologique : Biochimie générale et métabolisme. Dosage quantitatif sérique de plusieurs acides biliaires individuels, libres et conjugués, généralement par LC-MS/MS, avec calcul du total du profil. Le profil décrit notamment les acides biliaires primaires et secondaires ainsi que leurs conjugués glycine/taurine; certains panels incluent aussi des précurseurs C27. Il renseigne le métabolisme et la circulation entérohépatique, mais ne constitue pas à lui seul un diagnostic étiologique. Les recommandations de cholestase gravidique utilisent surtout les acides biliaires sériques totaux, et la valeur ajoutée diagnostique de la fractionation reste incertaine.

À quoi sert cet examen

Recherche ou investigation métabolomique nécessitant des espèces individuelles; les méthodes LC-MS/MS permettent une caractérisation plus spécifique que le dosage enzymatique du total [s2,s3].
En cas de suspicion de cholestase intrahépatique de la grossesse, le test de première intention recommandé par SMFM est le dosage des acides biliaires sériques avec transaminases; la fractionation n’est pas un substitut validé du total [s1,s4].

Valeurs de référence

**Cible thérapeutique**: Aucune cible thérapeutique validée pour chaque fraction ou pour le profil fractionné n’est établie dans les sources consultées. La décision clinique doit utiliser le résultat total et le contexte selon la recommandation applicable, sans transformer une limite de référence en cible de traitement [s1,s4].
**Seuils diagnostiques publiés et limites**: Dans une revue Cochrane de femmes enceintes ayant un prurit, des seuils étudiés pour des composants du profil étaient: acide cholique 2 ou 3 µmol/L, acide glycocholique 0,7, 1,5 ou 2 µmol/L, acide chénodésoxycholique 2 ou 3 µmol/L, et rapport acide cholique/acide chénodésoxycholique 1,8 (sans unité). Les estimations étaient hétérogènes, imprécises et fondées sur peu d’études à risque de biais; ces valeurs sont des seuils évalués dans une population et une question clinique particulières, pas des intervalles de référence ni des seuils diagnostiques universels [s4].

Seuils de décision et gravité

Distinguer une limite de référence, un seuil diagnostique, un seuil décisionnel et une cible thérapeutique: les seuils de composants rapportés par la revue Cochrane étaient des seuils de recherche chez des femmes enceintes prurigineuses et leur précision était insuffisante [s4]; le seuil SMFM ≥100 µmol/L concerne les acides biliaires totaux dans la cholestase gravidique [s1].
Une anomalie doit être intégrée aux symptômes, aux ASAT/ALAT, à la bilirubine, à la phosphatase alcaline, à l’imagerie et, si indiqué, à une évaluation génétique ou métabolique. Une association de profil avec une maladie ne vaut pas diagnostic causal [s4].

Interprétation

Une élévation du total ou de fractions particulières peut refléter une extraction hépatique diminuée ou une cholestase, mais elle associe un résultat à un mécanisme possible et ne prouve pas une cause unique. Une augmentation des acides biliaires C27 est décrite dans des troubles de biogenèse peroxysomale ou des déficits enzymatiques de synthèse. En grossesse, le risque fœtal et les décisions obstétricales sont fondés principalement sur les acides biliaires totaux et le contexte clinique; un profil fractionné élevé ne remplace pas cette évaluation [s1,s4].

Facteurs qui faussent le résultat

La composition dépend du cycle entérohépatique et du microbiote intestinal; les proportions d’espèces peuvent donc varier avec la physiologie, la maladie et le contexte biologique [s2,s3].
La méthode et les effets de matrice sont déterminants: les méthodes enzymatiques de routine mesurent surtout le total et ne distinguent pas les espèces, tandis que la LC-MS/MS nécessite une préparation contrôlée et peut subir une suppression ionique [s2,s3].

Les résultats ne sont pas interchangeables entre méthodes: nombre d’espèces, calibrateurs, standards, limites de quantification, unités et intervalles varient selon le laboratoire. La LC-MS/MS est sensible mais exposée aux effets de matrice et à la suppression ionique [s2,s3].
La revue Cochrane n’a pas trouvé de preuve suffisamment robuste pour recommander ou réfuter l’emploi systématique du profil dans la cholestase gravidique; les études des fractions étaient peu nombreuses et hétérogènes [s4].

Sources

Lee RH, Greenberg M, Metz TD, Pettker CM; Society for Maternal-Fetal Medicine. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy (2021)
Dutta M, Cai J, Gui W, Patterson AD. A Review of Analytical Platforms for Accurate Bile Acid Measurement (2019)
Zhao X, Liu Z, Sun F, Yao L, Yang G, Wang K. Bile Acid Detection Techniques and Bile Acid-Related Diseases (2022)
Manzotti C, Casazza G, Stimac T, Nikolova D, Gluud C. Total serum bile acids or serum bile acid profile, or both, for the diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy (2019)