Biopsie ostéomédullaire, analyse histologique

À quoi sert cet examen

• **Indications**: Cytopénie, cytose, anémie ou indices érythrocytaires inexpliqués, ou frottis périphérique anormal [s1].
• Diagnostic, stadification ou suivi de leucémies, syndromes myélodysplasiques, néoplasies myéloprolifératives, lymphomes, myélome/plasmocytose, amylose ou mastocytose, avec les examens complémentaires adaptés [s1,s3].
• Suspicion d’infiltration métastatique, lésion osseuse focale inexpliquée, organomégalie ou masse inaccessible à la biopsie [s1].
• Aspirat impossible (« dry tap »), suspicion de fibrose ou d’infiltration architecturale, et situations où la cellularité ou la distribution spatiale sont essentielles [s1,s2,s3].
• Certaines recherches d’infection ou de maladie de surcharge peuvent nécessiter une moelle, mais la microbiologie, l’aspirat et les analyses spécialisées doivent être prescrits séparément selon l’hypothèse [s1].

• **Méthode**: **Procedures**: Carotte fixée, habituellement traitée en paraffine après décalcification; coupes examinées en H&E, avec Giemsa, réticuline, histochimie ou immunohistochimie selon la question [s1,s3,s4].; L’immunohistochimie est choisie de façon ciblée pour caractériser une population ou une architecture suspecte; elle ne remplace pas l’examen morphologique ni la corrélation avec l’aspirat et le sang [s1,s2,s3].; Les examens de cytométrie en flux nécessitent en principe des cellules fraîches d’aspirat et ne sont pas réalisés sur une carotte fixée en paraffine; les études cytogénétiques et moléculaires dépendent du matériel collecté et des exigences du laboratoire [s1,s2].

• **Prélèvement**: **Adéquation**: La carotte adulte d’environ 2 cm est l’objectif ICSH, sans constituer une garantie de représentativité [s1].; Des empreintes peuvent être préparées avant la fixation, surtout si l’aspirat est impossible ou pauvre; elles apportent une information cytologique complémentaire [s1,s2].; Placer immédiatement la carotte dans le fixateur approprié, avec identification complète. Un catalogue pédiatrique institutionnel recommande de ne pas laisser sécher les biopsies, de les maintenir à température ambiante et de les traiter idéalement dans les 2 heures; les délais et fixateurs doivent suivre le protocole local.
• **Site**: Crête iliaque postérieure préférentiellement; crête iliaque antérieure dans certaines situations. La face médiale du tibia peut être utilisée chez le nourrisson selon le protocole, tandis qu’une biopsie trépanée sternale ne doit pas être réalisée [s1,s4].

• **Préparation**: **Laboratoire**: Réserver et identifier les contenants pour histologie et, si nécessaire, les tubes séparés pour aspirat, cytométrie, cytogénétique, biologie moléculaire ou microbiologie; ces examens associés ne sont pas automatiquement inclus dans BIO-00098 [s1,s4].
• **Patient**: Expliquer la procédure, obtenir le consentement et évaluer risques hémorragiques, comorbidités, allergies et besoins d’analgésie/sédation [s1,s4].; Disposer d’une NFS et d’un frottis récents; l’ICSH recommande de les obtenir dans les 2 jours lorsqu’ils ne sont pas déjà disponibles, et le RCPA recommande idéalement une collecte dans les 48 heures [s1,s4].; Transmettre l’indication précise, les traitements récents, le diagnostic suspecté, les antécédents d’irradiation et toute lésion ciblée; aucun jeûne spécifique n’est affirmé ici, car la préparation dépend de la sédation et du protocole local [s1,s4].

• **Ce que le compte rendu peut decrire**: Qualité, longueur, fragmentation, artefacts et présence de tissu médullaire.; Cellularité globale rapportée par rapport à l’âge, architecture et hématopoïèse trilignée [s2,s4].; Maturation et répartition des lignées, mégacaryocytes, agrégats lymphoïdes ou plasmocytaires, cellules atypiques, infiltrat tumoral ou non hématopoïétique, nécrose et fond médullaire lorsque présents [s1,s2,s4].; Fibrose évaluée par une coloration de la réticuline lorsque pertinente; colorations H&E et, selon le laboratoire et la question clinique, Giemsa, colorations histochimiques et immunohistochimie [s1,s3,s4].
• **Description**: La carotte permet une appréciation spatiale et architecturale de la moelle, notamment de la cellularité globale, de la distribution des lignées et du stroma. Elle est particulièrement informative lorsque la maladie est focale, lorsque l’aspiration donne un « dry tap », ou lorsque des infiltrats, une fibrose ou une atteinte non hématopoïétique sont suspectés [s1,s2,s3].

Valeurs de référence

• **Appropriation**: Une plage de référence universelle n’est pas appropriée pour cette analyse morphologique. Le résultat est descriptif et interprété par rapport à l’âge, au contexte clinique, au sang périphérique, à la qualité de la carotte et aux critères validés du laboratoire; la cellularité dite normale est celle attendue pour le patient, et non une valeur numérique unique [s1,s4].
• **Données documentées**: Pour une carotte adulte, l’ICSH indique une longueur d’au moins 2 cm comme objectif; une carotte plus courte peut parfois être diagnostique, tandis qu’un prélèvement plus long augmente la probabilité de détecter une lésion focale. Il s’agit d’un critère de qualité pré-analytique, pas d’une valeur biologique de référence [s1].; Le compte rendu doit qualifier la cellularité et les éléments morphologiques pertinents; il n’existe pas de seuil universel de « normalité » applicable à toutes les méthodes, indications et populations [s1,s4].

• **Appropriation**: Aucune plage numérique universelle n’est fournie ici. Chez l’enfant, la cellularité médullaire doit être comparée à des attentes adaptées à l’âge; le protocole RCPA définit la normocellularité comme normale pour l’âge du patient, et non comme une plage adulte transposable [s4].
• **Limites**: Les seuils et critères morphologiques doivent être ceux du laboratoire et du contexte pédiatrique; une valeur adulte ne doit pas être extrapolée sans validation [s2,s4].

Seuils de décision et gravité

• **Lecture du résultat**: **Éléments à intégrer**: Indication, site et côté, date, qualité et longueur du prélèvement.; Cellularité rapportée par rapport à l’âge, architecture, hématopoïèse trilignée, mégacaryocytes, infiltrats, fibrose/réticuline et résultats des colorations ou marqueurs réalisés [s1,s2,s4].; Conclusion diagnostique ou différentielle clairement séparée des constatations, avec examens complémentaires recommandés uniquement s’ils sont justifiés par la question clinique [s1,s4].
• **Principes**: La biopsie répond surtout à une question d’architecture et de distribution tissulaire; l’aspirat est généralement supérieur pour le détail cytologique, le compte différentiel et certaines évaluations quantitatives. Les deux prélèvements sont complémentaires [s1,s2].; Une conclusion histologique peut soutenir, orienter ou exclure partiellement une hypothèse, mais l’association d’un infiltrat ou d’une anomalie de cellularité n’est pas synonyme de diagnostic définitif. La classification finale nécessite, selon le cas, données cliniques, NFS/frottis, aspirat, immunophénotypage, cytogénétique et biologie moléculaire [s1,s4].; Toute discordance majeure entre aspirat, empreintes, carotte et examens auxiliaires doit être signalée et expliquée; un prélèvement inadéquat doit être indiqué plutôt que surinterprété [s1,s4].

Interprétation

• **Description**: Une cellularité diminuée ou une réduction d’une lignée est un constat morphologique, non un diagnostic en soi. Le compte rendu doit préciser si la réduction est globale ou limitée à une lignée, son degré selon les critères du laboratoire et sa concordance avec l’âge, le sang périphérique et l’aspirat lorsqu’il est disponible [s1,s4].
• **Exemples de constats**: Moelle hypocellulaire ou matériel peu représentatif.; Hématopoïèse trilignée réduite ou maturation altérée, à décrire séparément pour les lignées concernées.; Diminution des mégacaryocytes ou d’une autre population lorsqu’elle est réellement observée, avec prudence si la carotte est courte, hémorragique ou écrasée [s1,s4].

• **Description**: Une cellularité augmentée, une expansion d’une lignée, une augmentation des mégacaryocytes ou une population infiltrante sont des observations à décrire; elles sont non spécifiques et ne permettent pas à elles seules de conclure à une maladie. La conclusion doit intégrer l’architecture, la morphologie, les résultats auxiliaires et les données cliniques [s1,s2,s4].
• **Exemples de constats**: Moelle hypercellulaire selon l’âge.; Expansion ou anomalie morphologique d’une ou plusieurs lignées.; Agrégats ou infiltrats atypiques, plasmocytaires, lymphoïdes, tumoraux ou autres, si présents, à caractériser par les études adaptées [s1,s2,s3].

Facteurs qui faussent le résultat

• **Cliniques**: Numération-formule sanguine et frottis récents, traitements antérieurs (chimiothérapie, radiothérapie ou cytokines), indication et diagnostic suspecté sont nécessaires pour une interprétation contextualisée [s1,s4].
• **Préanalytiques**: Site et côté du prélèvement, antécédent d’irradiation ou lésion osseuse focale, âge et mobilité du patient [s1,s4].; Longueur de la carotte, fragmentation, hémorragie, crush artefact, délai avant fixation et dessiccation; ces facteurs peuvent dégrader l’interprétation [s1,s3].; Fixateur et durée de fixation, méthode et durée de décalcification, épaisseur des coupes et qualité des colorations; ces choix influencent morphologie, immunoréactivité et préservation des acides nucléiques [s1,s3,s4].

• **Limites**: **Points**: La décalcification peut altérer morphologie et détail cytologique, réduire le fer colorable et modifier l’histochimie, l’immunoréactivité et la qualité des acides nucléiques; l’EDTA préserve généralement mieux les acides nucléiques mais est plus lent que les acides, et les performances restent dépendantes du protocole [s1,s3].; La carotte est une coupe bidimensionnelle; elle est moins adaptée que l’aspirat à l’évaluation fine de la dysplasie et au décompte optimal des blastes. Une carotte courte, écrasée, hémorragique, nécrotique ou sans moelle peut empêcher une conclusion fiable [s1,s2,s3].; Une maladie focale peut être manquée par un prélèvement insuffisant ou mal positionné; une carotte plus longue ou parfois bilatérale peut augmenter le rendement, sans supprimer l’erreur d’échantillonnage [s1].; L’absence d’anomalie histologique ne remplace pas les autres examens si la suspicion clinique persiste; ce test ne doit pas être présenté comme une preuve isolée d’absence de maladie [s1,s2].

Sources

1. S.-H. Lee, W. N. Erber, A. Porwit, M. Tomonaga, L. C. Peterson, pour l’International Council for Standardization in Hematology. ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports (2008)
2. Constantine Kanakis; Kamran Mirza. Demystifying the Bone Marrow Biopsy: A Hematopathology Primer (2021)
3. K. N. Naresh, I. Lampert, R. Hasserjian, et al.. Optimal processing of bone marrow trephine biopsy: the Hammersmith Protocol (2006)
4. Royal College of Pathologists of Australasia; comité expert sous la direction de Robert Lindeman. Bone Marrow Specimen (Aspirate and Trephine Biopsy) Structured Reporting Protocol (2014)