Phosphatases alcalines

À quoi sert cet examen

**Indications**: Évaluation et suivi d’une cholestase ou d’une obstruction biliaire; exploration d’une élévation inexpliquée des enzymes hépatiques; investigation d’une maladie osseuse à remodelage accru, du rachitisme/ostéomalacie, de la maladie de Paget, de l’hyperparathyroïdie ou de métastases osseuses; et suivi de maladies hépatiques, osseuses, intestinales ou parathyroïdiennes [s2,s3]. Chez l’enfant, l’indication doit être interprétée avec les intervalles âge-sexe et la croissance [s1].

**Méthode**: Dosage enzymatique colorimétrique de l’activité catalytique. En présence d’ions magnésium et zinc, les phosphatases alcalines hydrolysent le p-nitrophényl-phosphate en phosphate et p-nitrophénol; l’augmentation d’absorbance est proportionnelle à l’activité. Le résultat est habituellement rapporté en U/L, unité dépendante de la méthode et des conditions analytiques. Les isoformes hépatique, osseuse, intestinale ou placentaire ne sont pas distinguées par le dosage total; une fractionation ou un dosage d’isoenzyme est une analyse différente [s3].

**Préparation**: Aucune préparation universelle ni cible thérapeutique générale n’est applicable au dosage total. Renseigner au laboratoire l’âge et le sexe, et signaler grossesse, symptômes, maladie hépatique ou osseuse, médicaments et supplémentations. Le jeûne n’est pas une exigence universelle de la méthode, mais un prélèvement après jeûne nocturne peut être préférable pour confirmer une faible élévation et limiter l’effet d’un repas gras sur l’isoforme intestinale [s2,s3]. Ne pas interpréter une valeur avec une plage générique: utiliser la plage et les conditions du laboratoire exécutant.

Mesure l’activité catalytique totale des phosphatases alcalines dans le sérum. Elle est utile pour rechercher ou suivre des maladies hépatobiliaires cholestatiques, osseuses, intestinales et parathyroïdiennes. Les sources principales de l’activité sérique normale sont le foie et l’os; d’autres isoformes proviennent notamment de l’intestin, du placenta et des cellules germinales [s3]. Le résultat est un marqueur biologique associé à des situations cliniques, pas un diagnostic isolé.

Valeurs de référence

• **Distinction**: Ce sont des intervalles de référence et non des seuils diagnostiques, des seuils d’urgence ou des cibles thérapeutiques. Aucun seuil universel de traitement n’est défini pour la PAL totale; la décision dépend du contexte, de la cinétique et des examens associés [s2].

Aucun intervalle de référence spécifique à une population africaine ou congolaise n’a été identifié dans les sources consultées; aucune valeur locale, disponibilité locale ou code local ne doit donc être déduit. Une revue clinique nord-américaine rapporte une PAL sérique en moyenne 10–15 % plus élevée chez les Afro-Américains, mais ce constat ne constitue pas un intervalle africain validé et ne doit pas être appliqué automatiquement à une population du Congo [s2]. Le laboratoire exécutant doit établir ou valider ses propres intervalles selon sa méthode et sa population.

• **Limites**: La croissance et la puberté modifient fortement la PAL; les intervalles pédiatriques doivent être préférés aux intervalles adultes [s1]. L’étude pédiatrique allemande de Zierk et al. a utilisé 361405 échantillons de 124440 patients, mesurés sur Roche Cobas par méthode photométrique IFCC, et recommande une validation locale avant intégration des percentiles [s1]. L’intervalle du laboratoire exécutant fait foi.

Seuils de décision et gravité

**Lecture du résultat**: L’interprétation commence par confirmer l’intervalle, l’âge, le sexe, la méthode et la persistance de l’anomalie, puis par rechercher la source hépatique ou osseuse. Une GGT ou une 5’-nucléotidase élevée soutient une origine hépatobiliaire; une GGT normale oriente vers l’os, mais n’exclut pas les cholestases familiales à GGT basse et la GGT est elle-même peu spécifique en cas d’alcool ou de médicaments [s2,s3]. En cas de profil cholestatique, bilirubine, ALAT/ASAT, albumine, temps de prothrombine, auto-anticorps et imagerie biliaire peuvent être nécessaires selon le contexte; une échographie est habituellement la première imagerie de recherche de dilatation biliaire [s2]. Une PAL élevée est donc une association de laboratoire avec des diagnostics possibles, et non la preuve isolée d’une cholestase, d’une maladie osseuse ou d’une obstruction. Un repère pronostique décrit dans la maladie biliaire primitive est une PAL >2 fois la limite supérieure, mais cela ne constitue ni le diagnostic de cette maladie ni une cible thérapeutique générale.

Interprétation

Une activité basse peut être observée lors de malnutrition, déficits en zinc ou magnésium, hypothyroïdie, maladie cœliaque, déficit en vitamine C, anémie pernicieuse, hypophosphatémie ou maladie de Wilson [s2,s3]. Une PAL basse persistante, surtout avec des signes osseux ou dentaires, doit faire envisager une hypophosphatasie, maladie liée à des variants d’ALPL et caractérisée par un défaut de minéralisation; la PAL basse seule n’est ni sensible ni spécifique pour la plupart des causes acquises [s3].

Facteurs qui faussent le résultat

Facteurs physiologiques et préanalytiques: croissance et puberté, grossesse (forme placentaire), âge et sexe, repas gras chez certains sujets de groupes sanguins O ou B (forme intestinale), et éventuellement tabagisme peuvent modifier l’activité mesurée [s2,s3]. Les maladies osseuses à activité ostéoblastique accrue, une fracture en consolidation, la maladie de Paget, le rachitisme, l’ostéomalacie, l’hyperparathyroïdie et certaines tumeurs osseuses augmentent la PAL; la cholestase, l’obstruction biliaire, les maladies infiltratives hépatiques et certaines atteintes médicamenteuses peuvent aussi l’augmenter [s2,s3].

**Limites**: La comparabilité interlaboratoires est limitée par l’analyseur, le réactif, la température, le substrat, la calibration, les isoformes reconnues et la population de référence; l’intervalle du laboratoire exécutant fait foi [s1]. L’âge et le sexe sont indispensables chez l’enfant. Un repas gras peut augmenter transitoirement la composante intestinale, surtout chez les sujets O/B; pour une élévation minime inexpliquée, un prélèvement à jeun peut aider à la contrôler [s2,s3]. La PAL totale ne localise pas l’origine; les isoenzymes peuvent rester nécessaires. Une valeur normale n’exclut pas une maladie hépatobiliaire ou osseuse débutante, et une valeur élevée ne prouve pas une maladie. Les seuils en multiples de la limite supérieure sont des repères cliniques, pas des seuils universels. Les données africaines et congolaises spécifiques font défaut dans les sources consultées.

Sources

1. Zierk J, Arzideh F, Haeckel R, et al.. Pediatric reference intervals for alkaline phosphatase (2017)
2. Siddique A, Kowdley KV. Approach To A Patient With Elevated Serum Alkaline Phosphatase (2012)
3. Levitt MD, Hapak SM, Levitt DG. Alkaline Phosphatase Pathophysiology with Emphasis on the Seldom-Discussed Role of Defective Elimination in Unexplained Elevations of Serum ALP – A Case Report and Literature Review (2022)