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Trou anionique calculé

Examen biologique : Biochimie générale et métabolisme. Le trou anionique calculé est un paramètre dérivé des concentrations de sodium, chlorure et bicarbonate/CO2 total, principalement utilisé pour orienter l’analyse des troubles acido-basiques, surtout une acidose métabolique à trou anionique augmenté. La formule usuelle excluant le potassium est AG = Na+ − (Cl− + HCO3−); une formule incluant K+ existe mais produit des valeurs décalées et ne doit pas être comparée à une formule excluant K+. Une valeur anormale est une association physiopathologique et non, à elle seule, le diagnostic d’une maladie; elle doit être interprétée avec le pH, les gaz du sang, l’albumine, le lactate, les corps cétoniques, la fonction rénale, les médicaments et le contexte clinique.

À quoi sert cet examen

  • **Indications** : Évaluation d’une acidose métabolique ou d’un trouble acido-basique inexpliqué, notamment aux urgences et en soins intensifs [s1,s2].
  • Orientation devant hyperlactatémie suspectée, acidocétose, insuffisance rénale, choc, sepsis ou exposition à des toxiques, avec confirmation par les examens spécifiques [s2].
  • Investigation d’un AG très bas, nul ou négatif persistant: hypoalbuminémie, paraprotéinémie, lithium, interférence halogénée/salicylée ou anomalie analytique [s1].
  • **Méthode** : Formule usuelle sans potassium: AG (mEq/L ou mmol/L) = Na+ − (Cl− + HCO3−). Avec des ions monovalents, la valeur numérique en mEq/L et en mmol/L est identique [s1].
  • Formule alternative avec potassium: AGK = (Na+ + K+) − (Cl− + HCO3−). Le compte rendu doit préciser la formule, car les intervalles et les seuils ne sont pas interchangeables [s2].
  • Le paramètre est calculé à partir d’un ionogramme et non dosé directement. Le bicarbonate peut être représenté par le bicarbonate ou le CO2 total selon le profil de chimie du laboratoire; les valeurs doivent provenir du même prélèvement et de procédures compatibles [s1,s3].
  • Il n’existe pas de cible thérapeutique propre au trou anionique calculé. La correction de l’AG pour l’albumine est un outil d’interprétation et non une nouvelle mesure indépendante [s1].
  • **Prélèvement** : Prélèvement de sérum ou plasma permettant de mesurer simultanément Na+, Cl− et HCO3−/CO2 total; aucun prélèvement dédié au seul AG n’est nécessaire [s1,s3].
  • Respecter le type de tube, le volume, le transport, le délai et les conditions de conservation prescrits par le laboratoire. Les erreurs de collecte, transport, stockage ou mesure de l’un des trois constituants peuvent invalider le calcul [s1].
  • Documenter le contexte, les perfusions, les médicaments et les résultats d’albumine, lactate, cétones, créatinine et gaz du sang lorsqu’ils sont disponibles; ces éléments ne sont pas des conditions techniques obligatoires du calcul mais sont essentiels à son interprétation [s1,s2].
  • Ne pas interrompre un traitement sans avis médical. Signaler au prescripteur et au laboratoire le lithium, les salicylates, les produits contenant bromure/iodure, les perfusions récentes et les situations d’hyperlipidémie ou d’hyperprotéinémie, car ils peuvent modifier ou perturber l’interprétation [s1].
  • Estimer la différence entre les cations mesurés et les anions mesurés afin de rendre indirectement visibles des anions ou cations non mesurés; le calcul reflète donc AG = anions non mesurés − cations non mesurés, sans constituer une mesure directe de ces espèces [s1,s2].
  • L’usage principal est l’orientation d’une acidose métabolique vers un profil à trou anionique augmenté ou normal/hyperchlorémique, ainsi que l’aide à la détection de troubles mixtes; un trou augmenté peut accompagner lactacidose, acidocétose, insuffisance rénale ou intoxications, mais ne permet pas d’en déterminer seul la cause [s2].
  • Un trou bas ou négatif, surtout s’il est confirmé, peut orienter vers hypoalbuminémie, paraprotéinémie, lithium, interférence de mesure du chlorure ou erreur pré-analytique/analytique [s1].

Valeurs de référence

IntervalleLimitesMethodePopulation
3,2–11,2 mEq/L (valeur moyenne 7,2 ± 2,0 mEq/L), non corrigé pour l’albumine.Étude rétrospective monocentrique, population très majoritairement masculine et âgée; cet intervalle ne doit pas être transposé à un autre analyseur, à une autre population ou à un laboratoire congolais sans validation [s3].Na+, K+ et Cl− mesurés par potentiométrie indirecte avec électrodes sélectives d’ions sur Beckman Coulter Unicell DXC 800; formule de l’étude excluant K+; CO2 total utilisé pour le bicarbonate [s3].Adultes ambulatoires, n=409, fonction rénale normale (DFGe ≥60 mL/min/1,73 m²) et albumine sérique ≥4 g/dL; majorité d’hommes vétérans américains.
Des études rapportées dans cette synthèse donnent environ 3–10 mmol/L pour certains analyseurs; les moyennes de huit analyseurs allaient de 5,9 à 12 mmol/L. Les anciennes valeurs de 8–16 mmol/L (sans K+) ou approximativement 12–20 mmol/L (avec K+) sont historiques et méthode-dépendantes [s2].Ces nombres sont des résultats publiés distincts, pas une plage générique recommandée. Le laboratoire doit établir ou vérifier son propre intervalle de référence selon l’analyseur, la méthode et la population [s2,s3].Électrodes sélectives d’ions dans les études modernes; l’inclusion ou l’exclusion du potassium et la mesure du chlorure/CO2 changent la valeur calculée [s2].Synthèse de médecine de laboratoire décrivant des systèmes modernes à électrodes sélectives d’ions, sans validation d’un intervalle unique pour tous les laboratoires.
  • **Limites** : La transférabilité est limitée parce que l’analyseur, la méthode, la population, l’albumine et les pratiques pré-analytiques influencent la valeur [s2,s3].

Seuils de décision et gravité

  • **Lecture du résultat** : Comparer d’abord l’AG au seul intervalle de référence et à la formule du laboratoire exécutant. Les intervalles publiés varient selon analyseur et population; aucune plage universelle ne doit remplacer le compte rendu local [s2,s3].
  • Distinguer: intervalle de référence = distribution attendue dans une population définie; seuil décisionnel bas = valeur déclenchant une confirmation ou une recherche de cause; seuil diagnostique = aucun seuil isolé ne diagnostique une acidose ou une intoxication; cible thérapeutique = non applicable au calcul lui-même [s1,s2,s3].
  • En cas d’acidose métabolique, confronter AG, HCO3−/CO2 total et pH; une acidose à AG normal évoque notamment une perte de bicarbonate ou une acidose hyperchlorémique, tandis qu’un AG augmenté oriente vers des anions organiques ou toxiques non mesurés [s2].
  • En cas d’AG bas ou négatif, répéter le bilan puis vérifier albumine, protéines/immunoglobulines, lithium et expositions aux bromures, iodures ou salicylates; rechercher une pseudohyponatrémie si hyperlipidémie ou hyperprotéinémie est possible [s1].
  • Le delta AG et sa comparaison au changement du bicarbonate peuvent aider à repérer un trouble mixte, mais les valeurs de référence utilisées doivent être celles du laboratoire et la méthode a des limites [s2].

Interprétation

  • Un AG bas doit d’abord être confirmé par répétition du ionogramme, car une erreur pré-analytique ou analytique de Na+, Cl− ou HCO3−/CO2 suffit à fausser le résultat [s1,s2].
  • L’hypoalbuminémie diminue l’AG et peut masquer une acidose à AG augmenté. Une correction publiée est: AG corrigé = AG mesuré + 2,5 × (4,0 − albumine en g/dL) [s1]. D’autres estimations publiées utilisent environ 2,3 mEq/L par g/dL de variation d’albumine; ces corrections ne remplacent pas l’intervalle ni les procédures du laboratoire [s2,s3].
  • Une paraprotéinémie, une hypergammaglobulinémie polyclonale, une intoxication au lithium, une pseudohyperchlorémie par bromure/iodure ou salicylates et une pseudohyponatrémie peuvent produire un AG bas ou négatif [s1,s2].
  • Le seuil décisionnel de valeur basse n’est pas universel: un article récent définit un AG bas comme ≤3 mEq/L, tandis qu’une étude avec électrode sélective d’ions considère <2 mEq/L comme un indice possible de certaines intoxications ou paraprotéinémies; ce sont des signaux d’investigation, non des seuils diagnostiques autonomes [s1,s3].
  • Une augmentation importante de l’AG indique une augmentation relative d’anions non mesurés et est souvent associée à une acidose métabolique, par exemple par lactate, corps cétoniques, insuffisance rénale ou toxiques tels que méthanol et éthylène glycol [s2].
  • L’AG peut aussi être légèrement augmenté sans acidose métabolique à AG augmenté, notamment avec hyperalbuminémie, alcalose métabolique ou certaines paraprotéinémies; il faut donc vérifier pH, HCO3−/CO2 total et gaz du sang [s2].
  • Un AG élevé est une association et un outil d’orientation, pas un seuil diagnostique unique d’intoxication, de sepsis, de diabète ou d’insuffisance rénale. La cause doit être recherchée par des examens ciblés et le contexte clinique [s1,s2].

Facteurs qui faussent le résultat

  • L’albumine est le principal anion plasmatique non mesuré contribuant au trou anionique; sa diminution abaisse l’AG, notamment en dénutrition, inflammation, maladie hépatique ou pertes rénales/digestives [s1,s2].
  • La méthode analytique influence fortement l’AG: les électrodes sélectives d’ions peuvent donner des valeurs plus basses que les anciennes méthodes, et des analyseurs différents peuvent produire des intervalles différents même avec des électrodes sélectives d’ions [s2,s3].
  • L’inclusion de K+ ajoute habituellement environ la concentration du potassium à la formule; les résultats avec K+ et sans K+ ne sont donc pas interchangeables [s1,s2].
  • Les protéines chargées positivement, surtout certaines immunoglobulines monoclonales ou polyclonales, ainsi que les concentrations de calcium, magnésium ou lithium, peuvent modifier l’AG [s1,s2].
  • **Limites** : Le calcul cumule l’incertitude des dosages de Na+, Cl− et HCO3−/CO2 total; il est particulièrement sensible aux erreurs de mesure et aux différences de méthode [s1,s2].
  • La variabilité entre analyseurs, l’inclusion du potassium, l’albumine, les protéines, le pH et les populations étudiées empêchent l’utilisation d’une plage générique [s2,s3].
  • Une hypoalbuminémie peut masquer une acidose à AG augmenté; une valeur non corrigée ne doit pas être qualifiée de normale uniquement parce qu’elle se situe dans l’intervalle local [s1].
  • Le chlorure peut être surestimé par interférence de bromure, iodure ou salicylate; le sodium peut être sous-estimé en hyperviscosité avec pseudohyponatrémie. Ces artefacts peuvent donner un AG bas ou négatif [s1].
  • Un AG normal n’exclut pas une maladie grave, une lactacidose ou un trouble acido-basique mixte, et un AG élevé n’en établit pas la cause; l’AG ne remplace ni gaz du sang, ni lactate, ni dosage des cétones, ni exploration toxico-rénale [s1,s2].

Sources

  1. Lawrence A. Haber; Gurpreet Dhaliwal; Lowell Lo; Gabrielle Rizzuto. Evaluating a low anion gap: A practical approach (2023)
  2. Chris Higgins. Clinical aspects of the anion gap (2009)
  3. Seyed-Ali Sadjadi; Rendell Manalo; Navin Jaipaul; James McMillan. Ion-selective electrode and anion gap range: What should the anion gap be? (2013)