Phénytoïne
Fiche sourcée à partir du RCP officiel. Classe : Antiépileptique - hydantoïne (ATC N03AB02).
Indications
Épilepsies généralisées (crises tonico-cloniques) et partielles (avec ou sans généralisation secondaire), en monothérapie ou association, chez l'adulte et l'enfant ; état de mal épileptique (traitement de 2e ligne, forme injectable) ; névralgie du trijumeau ; prévention des crises convulsives post-neurochirurgicales/post-traumatiques.
Posologie
Adulte : 2-6mg/kg/jour (dose usuelle moyenne 3 comprimés/jour, soit environ 300mg), en 1-2 prises ; ne jamais dépasser 5-6 comprimés/jour. Enfant : 3-8mg/kg/jour en 1-2 prises. Introduction progressive par paliers de 3-4 semaines, ajustement selon l'efficacité, la tolérance et si possible la phénytoïnémie résiduelle. État de mal épileptique (injectable) : dose de charge 20mg/kg (max 2g) en perfusion lente, relais oral dès que possible, durée de traitement injectable limitée à 5 jours.
Contre-indications
Hypersensibilité à la phénytoïne ou aux autres hydantoïnes. Bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie sévère (forme injectable notamment). Porphyrie.
Mises en garde et précautions
Ne jamais interrompre brutalement le traitement, même en cas de substitution par un autre antiépileptique (risque d'aggravation des crises, voire d'état de mal). Effet inducteur enzymatique puissant, notamment sur les contraceptifs œstroprogestatifs/progestatifs, rendus inefficaces — contraception alternative à privilégier. Risque de réactions cutanées graves rares mais engageant le pronostic vital (PEAG, dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, DRESS). Prudence en cas d'insuffisance hépatique (réduire la dose), cardiaque, de bloc auriculo-ventriculaire, de troubles du rythme ou d'hypotension.
Interactions
Nombreux médicaments métabolisés par le foie voient leur effet réduit par la phénytoïne (effet inducteur puissant) : contraceptifs hormonaux, anticoagulants oraux directs (rivaroxaban — diminution de ses concentrations et de son efficacité), corticoïdes, autres antiépileptiques. Alcool et autres dépresseurs du SNC (benzodiazépines, opioïdes, antipsychotiques, antihistaminiques de 1re génération, antidépresseurs) : majoration de la sédation — à éviter.
Grossesse et allaitement
Effet tératogène démontré chez l'animal ; syndrome d'hydantoïne fœtale décrit chez l'humain (malformations craniofaciales, cardiaques, retard de croissance) — à éviter si possible, préférer un antiépileptique au profil plus sûr (lévétiracétam) en cas de grossesse envisagée. Ne jamais interrompre un traitement efficace en cours de grossesse sans alternative validée (l'aggravation de l'épilepsie est préjudiciable à la mère et au fœtus) — privilégier la monothérapie. Troubles du développement neurologique rapportés chez l'enfant exposé in utero, données contradictoires. Allaitement : données insuffisantes sur le passage dans le lait — à éviter par mesure de précaution.
Effets indésirables
Fréquents : somnolence, vertiges, céphalées, troubles du comportement, insomnie, ataxie, nystagmus, hyperplasie gingivale (traitement prolongé), hirsutisme. Anomalies biologiques : hyperglycémie, granulopénie. Rares mais graves : réactions cutanées sévères (PEAG, Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, DRESS), dyscrasies sanguines, hépatotoxicité, ostéomalacie (traitement prolongé), neuropathie périphérique.
Mécanisme d'action
Stabilisation des membranes neuronales par blocage voltage et usage-dépendant des canaux sodiques, limitant la propagation de l'activité épileptique répétitive sans déprimer l'excitabilité neuronale normale.
Pharmacocinétique
Cinétique non linéaire (saturable) à dose thérapeutique — de petites augmentations de dose peuvent entraîner des augmentations disproportionnées des concentrations plasmatiques, d'où l'importance du suivi de la phénytoïnémie ; fort inducteur enzymatique hépatique.
Conservation
Température ambiante
Source
RCP ANSM/BDPM, DI-HYDAN 100mg comprimé sécable, PRODILANTIN (fosphénytoïne) solution injectable ; MSF Guidelines essentielles (PHT oral et injectable) ; CISMeF, fiche phénytoïne.