Pyrazinamide
Fiche sourcée à partir du RCP officiel. Classe : Antituberculeux, apparenté au nicotinamide (ATC J04AK01).
Indications
Traitement de la tuberculose pulmonaire (nouveaux cas et rechutes), toujours en association à la trithérapie initiale rifampicine-isoniazide-éthambutol, pendant les 2 premiers mois du traitement, pour accélérer la négativation de l'expectoration et réduire la durée globale du traitement (schéma court de 6 mois). Sans action sur les bacilles extracellulaires — ne remplace pas un 3e antituberculeux, mais accélère la destruction des bacilles intracellulaires.
Posologie
Adulte : 20-30mg/kg/jour (1500-2000mg/jour usuel, soit 3-4 comprimés de 500mg) en 1 prise unique, pendant 2 mois. Enfant ≥6 ans : 30-40mg/kg/jour (35mg/kg usuel) pendant 2 mois. Insuffisance rénale : 25mg/kg 3 fois/semaine (si utilisation jugée indispensable). Rechutes : à traiter en milieu spécialisé.
Contre-indications
Insuffisance hépatique. Sujets hyperuricémiques ou goutte aiguë (le pyrazinamide inhibe l'excrétion de l'acide urique). Insuffisance rénale (sauf nécessité absolue). Porphyrie. Grossesse (contre-indication formelle selon le RCP français) — mais l'OMS recommande le pyrazinamide dans le schéma antituberculeux standard pendant la grossesse et le CRAT ne rapporte aucun effet malformatif chez l'humain sur un recul d'utilisation important ; en pratique, le schéma thérapeutique de la tuberculose chez la femme enceinte est identique à celui hors grossesse selon les recommandations internationales — décision à discuter avec un spécialiste.
Mises en garde et précautions
Hépatotoxicité potentielle — bilan hépatique initial obligatoire et surveillance régulière (transaminases tous les 8 jours pendant les 2 mois de traitement, et dès signes cliniques d'intolérance) ; arrêt en cas d'ictère ou de signes digestifs évocateurs. Risque majoré d'hépatotoxicité en association avec l'isoniazide et la rifampicine (surveillance clinique/biologique renforcée) ou l'éthionamide. Hyperuricémie très fréquente, généralement transitoire et asymptomatique (surtout les 2 premiers mois) — ne nécessite habituellement pas de traitement spécifique sauf goutte symptomatique. Potentiel génotoxique : contraception efficace recommandée pour les femmes en âge de procréer pendant le traitement et jusqu'à 6 mois après.
Interactions
Isoniazide, rifampicine : addition des effets hépatotoxiques — surveillance clinique et biologique renforcée. Éthionamide : risque majoré d'hépatotoxicité, surveillance étroite. Probénécide : le pyrazinamide diminue son efficacité (antagonisme sur l'excrétion de l'acide urique).
Grossesse et allaitement
Contre-indication formelle selon le RCP français, mais l'OMS et le CRAT considèrent le pyrazinamide comme faisant partie du traitement standard recommandé pendant la grossesse, sans effet malformatif, fœtal ou néonatal rapporté à ce jour malgré des données publiées limitées — décision à prendre en concertation spécialisée selon le contexte (bénéfice vital du traitement antituberculeux complet). Allaitement : contre-indiqué selon le RCP français, mais compatible selon MSF.
Effets indésirables
Très fréquente : hyperuricémie (souvent asymptomatique). Fréquents : arthralgies (épaules, genoux, doigts), anorexie, nausées, vomissements, photosensibilité (protection solaire recommandée), éruption cutanée. Modérée à grave (1-5%) : élévation isolée des transaminases. Rare mais très grave (<1%) : hépatite fulminante. Autres : thrombocytopénie, syndrome de DRESS, urticaire.
Mécanisme d'action
Antituberculeux bactéricide actif uniquement à pH acide (milieu intracellulaire des macrophages), actif sur Mycobacterium tuberculosis et M. africanum — mécanisme d'action impliquant la conversion en acide pyrazinoïque actif par une pyrazinamidase mycobactérienne.
Pharmacocinétique
Élimination rénale du pyrazinamide sous forme inchangée et de ses métabolites — justifie l'adaptation en cas d'insuffisance rénale ; suivi thérapeutique pharmacologique recommandé en cas d'infection à germes multirésistants, d'insuffisance hépatique ou rénale.
Conservation
Température ambiante
Source
RCP ANSM/BDPM, PIRILENE 500mg comprimé (Sanofi) ; MSF Guidelines TB ; CRAT, fiche pyrazinamide-grossesse ; pharmacomedicale.org, fiche pyrazinamide.