Rituximab

Indications

Lymphome non hodgkinien de l'adulte : lymphome folliculaire de stade III-IV non traité auparavant, en association à une chimiothérapie ; traitement d'entretien du lymphome folliculaire répondant au traitement d'induction ; monothérapie du lymphome folliculaire de stade III-IV chimiorésistant ou en 2e rechute ou plus après chimiothérapie ; lymphome B diffus à grandes cellules CD20+ en association à une chimiothérapie CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone). Enfant de 6 mois à moins de 18 ans, en association à une chimiothérapie : lymphome B diffus à grandes cellules CD20+ de stade avancé non traité auparavant, lymphome/leucémie de Burkitt (leucémie aiguë à cellules B matures) ou lymphome de type Burkitt. Leucémie lymphoïde chronique de l'adulte, en association à une chimiothérapie, non traitée auparavant ou en rechute/réfractaire. Autres indications : texte non disponible (tronqué par eMC).

Posologie

Perfusion intraveineuse sous étroite surveillance d'un professionnel de santé expérimenté, dans un environnement disposant immédiatement de tous les moyens de réanimation. Toutes indications : prémédication par un antipyrétique et un antihistaminique (par exemple paracétamol et diphénhydramine) avant chaque administration. Lymphome non hodgkinien et LLC de l'adulte : envisager une prémédication par glucocorticoïde si le rituximab n'est pas associé à une chimiothérapie contenant un glucocorticoïde. Enfant atteint de lymphome non hodgkinien : paracétamol et antihistaminique H1 30 à 60 minutes avant le début de la perfusion, avec prednisone selon le protocole. LLC : hydratation adéquate et uricostatiques à partir de 48 heures avant le début du traitement pour réduire le risque de syndrome de lyse tumorale. Doses et schémas par indication : texte non disponible (tronqué par eMC).

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active, aux protéines murines ou à l'un des excipients ; infections sévères évolutives ; immunodépression sévère ; dans la polyarthrite rhumatoïde, la granulomatose avec polyangéite, la polyangéite microscopique et le pemphigus vulgaire uniquement : insuffisance cardiaque sévère (classe IV NYHA) ou cardiopathie sévère non contrôlée.

Mises en garde et précautions

Traçabilité : noter le nom commercial et le numéro de lot administrés. Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : cas très rares, mortels, après utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde et des maladies auto-immunes (dont lupus et vascularites) et après commercialisation dans les LNH et la LLC (le plus souvent en association à une chimiothérapie ou dans le cadre d'une greffe de cellules souches) ; surveiller régulièrement l'apparition ou l'aggravation de signes neurologiques ; suspendre le traitement en cas de suspicion jusqu'à exclusion de la LEMP. Remettre une carte d'alerte patient à chaque perfusion dans la polyarthrite rhumatoïde, la granulomatose avec polyangéite, la polyangéite microscopique et le pemphigus vulgaire. Autres risques décrits (réactions liées à la perfusion, infections, événements cardiovasculaires, réactivation de l'hépatite B) : voir effets indésirables.

Interactions

Données limitées. LLC : pas d'effet apparent sur la pharmacocinétique de la fludarabine ou du cyclophosphamide, ni de ceux-ci sur le rituximab. Polyarthrite rhumatoïde : le méthotrexate n'a pas modifié la pharmacocinétique du rituximab. Patients porteurs d'anticorps anti-souris (HAMA) ou anti-médicament : réactions allergiques ou d'hypersensibilité possibles avec d'autres anticorps monoclonaux diagnostiques ou thérapeutiques. Polyarthrite rhumatoïde : chez 283 patients ayant ensuite reçu un DMARD biologique, taux d'infections cliniquement pertinentes de 6,01 pour 100 patients-années sous rituximab contre 4,97 après le DMARD biologique.

Grossesse et allaitement

Contraception efficace chez la femme en âge de procréer pendant le traitement et 12 mois après, du fait de la rémanence prolongée du rituximab chez les patients déplétés en lymphocytes B. Grossesse : les IgG traversent le placenta ; pas de données adéquates, mais déplétion B transitoire et lymphopénie rapportées chez des nourrissons exposés in utero (effets similaires chez l'animal) : ne pas administrer à la femme enceinte sauf si le bénéfice possible l'emporte sur le risque. Allaitement : données limitées suggérant de très faibles concentrations dans le lait (dose relative pour le nourrisson < 0,4 %) et quelques suivis normaux jusqu'à 2 ans ; devenir à long terme inconnu : allaitement déconseillé pendant le traitement et idéalement 6 mois après. Fertilité : texte tronqué par eMC.

Effets indésirables

LNH et LLC de l'adulte : effets les plus fréquents, les réactions liées à la perfusion, survenant chez la majorité des patients lors de la 1re perfusion, leur incidence diminuant nettement ensuite (< 1 % après 8 doses). Infections, surtout bactériennes et virales, chez environ 30 à 55 % des patients dans les essais LNH et 30 à 50 % dans les essais LLC. Effets graves les plus fréquents : réactions liées à la perfusion (dont syndrome de libération des cytokines et syndrome de lyse tumorale), infections, événements cardiovasculaires ; autres effets graves : réactivation de l'hépatite B et LEMP. Tableau détaillé tronqué par eMC.

Mécanisme d'action

Anticorps monoclonal antinéoplasique (code ATC L01FA01) qui se lie spécifiquement à l'antigène transmembranaire CD20, phosphoprotéine non glycosylée des lymphocytes pré-B et B matures, exprimée par plus de 95 % des lymphomes non hodgkiniens B, mais absente des cellules souches hématopoïétiques, des cellules pro-B, des plasmocytes normaux et des autres tissus normaux ; le CD20 n'est ni internalisé ni libéré après fixation et ne circule pas sous forme libre. Le domaine Fab se lie au CD20 et le domaine Fc recrute les fonctions effectrices immunitaires : lyse par cytotoxicité dépendante du complément (fixation de C1q) et cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps via les récepteurs Fcγ des granulocytes, macrophages et cellules NK ; induction d'apoptose. Baisse des lymphocytes B périphériques sous la normale après la 1re dose.

Pharmacocinétique

LNH de l'adulte (analyse de population, 298 patients, doses de 100 à 500 mg/m²) : clairance non spécifique 0,14 l/jour, clairance spécifique (liée aux lymphocytes B ou à la masse tumorale) 0,59 l/jour, volume de distribution central 2,7 l ; demi-vie terminale médiane de 22 jours (6,1 à 52 jours). Clairance spécifique plus élevée en cas de taux élevé de cellules CD19+ ou de lésions tumorales importantes. Âge, sexe et état général OMS sans effet sur la pharmacocinétique.

Conservation

Conserver au réfrigérateur (2 à 8 °C). Ne pas congeler. Conserver le flacon dans l'emballage extérieur à l'abri de la lumière.

Source

RCP (SmPC) eMC/MHRA, MABTHERA solution à diluer pour perfusion (rituximab), rubriques 4.1 à 4.8, 5.1, 5.2 et 6.4.

Noms commerciaux au Congo

• MABTHERA 500MG F/50ML B/1

Noms commerciaux en France

MABTHERA, RIXATHON, RUXIENCE, TRUXIMA.