Rivaroxaban
Fiche sourcée à partir du RCP officiel. Classe : Anticoagulant oral direct - inhibiteur du facteur Xa.
Indications
Adulte : prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques en cas de fibrillation atriale non valvulaire avec au moins un facteur de risque (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire) ; traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP) et prévention de leurs récidives. Enfant et adolescent de plus de 50 kg : traitement de la maladie thromboembolique veineuse et prévention des récidives après au moins 5 jours d'anticoagulation parentérale initiale. (Le RCP européen Xarelto couvre aussi, avec les dosages 2,5 et 10 mg, la prévention thromboembolique après prothèse de hanche ou de genou et la prévention athérothrombotique coronaire ou artérielle.)
Posologie
Fibrillation atriale : 20 mg une fois par jour (dose maximale). TVP/EP : 15 mg 2 fois par jour du 1er au 21e jour, puis 20 mg une fois par jour ; après au moins 6 mois de traitement, prévention des récidives par 10 mg ou 20 mg une fois par jour ; durée individualisée selon le risque hémorragique. Oubli : en phase 15 mg 2 fois par jour, prendre aussitôt de quoi atteindre 30 mg dans la journée (2 comprimés à 15 mg possibles en une prise) ; en phase une prise par jour, prendre aussitôt sans doubler la dose le même jour. Insuffisance rénale : clairance 50 à 80 mL/min, pas d'adaptation ; 15 à 49 mL/min, 15 mg/jour dans la fibrillation atriale, et dans la TVP/EP 15 mg 2 fois par jour pendant 3 semaines puis envisager 15 mg au lieu de 20 mg si le risque hémorragique l'emporte ; 15 à 29 mL/min, prudence ; < 15 mL/min, non recommandé. Relais d'un AVK : arrêter l'AVK et débuter le rivaroxaban lorsque l'INR est ≤ 3,0 (fibrillation atriale) ou ≤ 2,5 (TVP/EP). Comprimés à 15 et 20 mg à prendre au cours d'un repas ; ils peuvent être écrasés dans de l'eau ou de la compote de pomme, puis suivis immédiatement d'un repas.
Contre-indications
Hypersensibilité au rivaroxaban ou à l'un des excipients. Saignement évolutif cliniquement significatif. Lésion ou affection à risque significatif d'hémorragie majeure (ulcère gastro-intestinal récent ou en cours, cancer à haut risque hémorragique, lésion ou chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes, malformations artério-veineuses, anévrismes). Association à tout autre anticoagulant (héparines, fondaparinux, warfarine, dabigatran, apixaban…), sauf relais ou héparine à dose d'entretien de cathéter. Hépatopathie associée à une coagulopathie avec risque hémorragique, dont cirrhose Child-Pugh B et C. Grossesse et allaitement.
Mises en garde et précautions
Surveiller les signes de saignement (hémoglobine, hématocrite ; rechercher un saignement devant une baisse inexpliquée de l'hémoglobine ou de la tension) ; arrêter en cas d'hémorragie grave. Insuffisance rénale : prudence de 15 à 49 mL/min, non recommandé < 15 mL/min. Non recommandé chez le porteur de valve cardiaque prothétique, en cas de syndrome des antiphospholipides avec antécédent de thrombose (surtout triple positivité), et en alternative à l'héparine dans l'embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou candidate à la thrombolyse. Anesthésie péridurale ou rachidienne : risque d'hématome épidural ou rachidien (surveillance neurologique ; délais à respecter pour le cathéter). Chirurgie ou geste invasif : arrêter au moins 24 heures avant si possible et reprendre dès l'hémostase obtenue. Réactions cutanées graves : arrêter dès la première éruption sévère. Contient du lactose.
Interactions
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp — antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) et inhibiteurs de protéase du VIH (ritonavir) : exposition multipliée par environ 2,5 ; association non recommandée. Clarithromycine, érythromycine, fluconazole : exposition augmentée (1,3 à 1,5 fois, jusqu'à 2 fois avec l'érythromycine en cas d'insuffisance rénale) ; prudence chez les patients à risque. Dronédarone : à éviter. Autres anticoagulants : risque hémorragique (voir contre-indications). AINS, aspirine, antiagrégants plaquettaires (clopidogrel), ISRS et IRSNA : risque hémorragique accru ; envisager une protection gastrique si risque d'ulcère. Warfarine : INR augmenté de façon plus qu'additive lors des relais. Rifampicine (exposition −50 %) et autres inducteurs puissants du CYP3A4 (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis) : à éviter, sauf surveillance étroite des signes de thrombose.
Grossesse et allaitement
Grossesse : contre-indiqué (toxicité sur la reproduction chez l'animal, risque hémorragique intrinsèque, passage placentaire) ; les femmes en âge de procréer doivent éviter une grossesse pendant le traitement. Allaitement : contre-indiqué (passage dans le lait chez l'animal) ; choisir entre l'allaitement et le traitement. Fertilité : pas d'effet chez le rat.
Effets indésirables
Risque de saignement occulte ou patent de tout tissu ou organe, pouvant entraîner une anémie post-hémorragique, parfois mortel ; saignements muqueux et anémie plus fréquents qu'avec les AVK au long cours. Fréquents : anémie, sensations vertigineuses, saignements gingivaux, digestifs et urogénitaux (dont hématurie et ménorragies), douleurs gastro-intestinales, dyspepsie, nausées, constipation, diarrhée, vomissements, prurit, éruption, ecchymoses, hémorragies cutanées, douleurs des membres, altération de la fonction rénale, fièvre, œdème périphérique, fatigue, asthénie, hémorragie postopératoire, contusion. Peu fréquents : thrombocytose, thrombopénie, réaction allergique, angio-œdème, hémorragie cérébrale et intracrânienne, syncope, tachycardie, hypotension, hématome, épistaxis, hémoptysie, sécheresse buccale, atteinte hépatique, élévation de la bilirubine, des phosphatases alcalines, des GGT, des LDH, de la lipase et de l'amylase, urticaire, hémarthrose, hémorragie musculaire, malaise. Rares : ictère, cholestase, hépatite, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, DRESS. Très rares : réaction anaphylactique, pneumopathie à éosinophiles. Fréquence inconnue : syndrome des loges ou insuffisance rénale aiguë secondaires à un saignement, néphropathie liée aux anticoagulants.
Mécanisme d'action
Inhibiteur direct, hautement sélectif, du facteur Xa, actif par voie orale : il interrompt les voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation, empêchant la formation de thrombine et le développement des thrombus. Il n'inhibe pas la thrombine et n'a pas d'effet démontré sur les plaquettes.
Pharmacocinétique
Pic plasmatique en 2 à 4 heures. Biodisponibilité de 80 à 100 % pour les dosages de 2,5 et 10 mg quelles que soient les conditions ; pour 20 mg, 66 % à jeun et absorption presque complète avec un repas (ASC +39 %), d'où la prise des comprimés à 15 et 20 mg avec des aliments. Liaison aux protéines plasmatiques de 92 à 95 % ; volume de distribution d'environ 50 L ; non dialysable. Environ 2/3 de la dose métabolisés (CYP3A4, CYP2J2 et voies non CYP) puis éliminés pour moitié par voie rénale et pour moitié par voie fécale ; 1/3 excrété inchangé dans les urines. Demi-vie de 5 à 9 heures chez le sujet jeune, 11 à 13 heures chez le sujet âgé. Exposition augmentée de 1,4 à 1,6 fois en cas d'insuffisance rénale légère à sévère.
Conservation
Pas de précautions particulières de conservation.
Source
RCP (SmPC) britannique, Xarelto 20 mg film-coated tablets (Bayer) — eMC/MHRA (medicines.org.uk, produit 2793), rubriques 4.1 à 4.8, 5.1, 5.2 et 6.4 ; traduction française. Indications complémentaires d'après le RCP européen (EMA, Xarelto, Bayer AG).