Warfarine
Fiche sourcée à partir du RCP officiel. Classe : Anticoagulant oral - antivitamine K (AVK, ATC B01AA03).
Indications
Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thromboemboliques liées aux troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires mécaniques ; traitement et prévention des récidives de thrombophlébite profonde, d'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine ; prévention des complications thromboemboliques après infarctus du myocarde (en relais de l'héparine).
Posologie
Dose initiale usuelle 5mg/jour (jusqu'à 10mg/jour pendant 2 jours selon certains protocoles), en 1 prise unique le soir. Dose d'entretien très variable d'un patient à l'autre (3-9mg/jour), à adapter strictement selon l'INR (contrôlé dès le 3e-4e jour, ajustement par demi-comprimé). Cible d'INR généralement 2-3 (2,5-3,5 pour certaines prothèses valvulaires mécaniques). Dose initiale réduite chez le sujet âgé, l'insuffisant hépatique, le patient <50kg, ou en cas de médicaments interagissant. La fonction rénale influence peu l'effet anticoagulant — pas d'adaptation nécessaire en cas d'insuffisance rénale.
Contre-indications
Hypersensibilité à la warfarine ou aux excipients. Hémorragie active ou risque hémorragique accru. Hypertension artérielle maligne. Insuffisance hépatique sévère. Endocardite bactérienne aiguë. Association à l'acide acétylsalicylique à dose anti-inflammatoire ou à forte dose antalgique. AVC hémorragique récent. Intervention chirurgicale dans les 72h (avant ou après) avec risque hémorragique sévère. Accouchement dans les 48h précédentes. Grossesse.
Mises en garde et précautions
Marge thérapeutique-toxique étroite — surveillance biologique de l'INR indispensable et régulière tout au long du traitement. Prévenir systématiquement le patient sur les signes de saignement (épistaxis, gingivorragies, hématomes, hématurie, méléna, vomissements/crachats sanglants) nécessitant une consultation urgente. Toujours prendre à la même heure, de préférence le soir. En cas d'INR >5 sans saignement : suspendre la prise, réévaluer, éventuellement administrer de la vitamine K orale (2-4mg) si l'INR reste élevé à 24h, puis reprendre à dose réduite d'au moins 30% une fois l'INR ≤3.
Interactions
Très nombreuses interactions, à vérifier systématiquement avant toute nouvelle prescription : majorent l'effet (risque hémorragique) — AINS et aspirine, autres anticoagulants/antiagrégants, certains antibiotiques (macrolides, quinolones, métronidazole), amiodarone, statines, alcool (si cirrhose), jus de pamplemousse, huile de poisson. Diminuent l'effet (risque thrombotique) — rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, cholestyramine, aliments riches en vitamine K (choux, épinards en grande quantité). Azathioprine : diminution de l'effet.
Grossesse et allaitement
Contre-indiquée pendant toute la grossesse — traverse le placenta, concentrations fœtales proches des concentrations maternelles, pouvant entraîner une hémorragie fœtale mortelle in utero. Exposition au 1er trimestre : syndrome de warfarine fœtale (hypoplasie nasale, dysplasie ventrale médiane avec atrophie optique). Exposition aux 2e/3e trimestres : retard mental, cécité, microcéphalie, hydrocéphalie possibles. Femmes en âge de procréer à informer des risques et de la nécessité d'une contraception efficace, avec anticipation du projet de grossesse pour permettre le relais par une alternative plus sûre (héparine).
Effets indésirables
Fréquent (effet le plus important) : hémorragies (de la simple ecchymose à l'hémorragie sévère engageant le pronostic vital). Élévation transitoire des enzymes hépatiques. Rares : nécrose cutanée (surtout en début de traitement, liée à l'inhibition précoce des protéines C/S — nécrose aiguë au jour 1, calciphylaxie en traitement chronique >2 ans), réactions allergiques, éruptions cutanées, fièvre, conjonctivite, complications gastro-intestinales.
Mécanisme d'action
Inhibition de la vitamine K époxyde réductase hépatique, bloquant la régénération de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) ainsi que des protéines C et S — effet anticoagulant retardé (plusieurs jours) du fait de la demi-vie des facteurs déjà circulants.
Pharmacocinétique
Métabolisme hépatique important (CYP2C9 notamment), à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses et de la variabilité interindividuelle de la réponse (polymorphismes génétiques du CYP2C9 et de la VKORC1).
Conservation
Température ambiante
Source
RCP ANSM/BDPM, WARFARINE (5mg comprimé) ; OMEDIT Normandie, fiche conseil professionnel Coumadine/Warfarine ; CBIP, fiche warfarine (personnes âgées) ; Monographie APO-WARFARIN (Santé Canada).