Score HAS-BLED

Population : Patients adultes atteints de fibrillation atriale, lorsqu'on s'interroge sur le traitement antithrombotique

Estimer le risque de saignement majeur à un an chez un patient atteint de fibrillation atriale, à partir de sept éléments : hypertension, anomalie rénale ou hépatique, antécédent d'AVC, antécédent de saignement ou prédisposition, INR instable, âge élevé, médicaments ou alcool.

Critères du calcul

H — Hypertension non contrôlée
A — Anomalie de la fonction rénale ou hépatique
S — Antécédent d'accident vasculaire cérébral
B — Antécédent de saignement ou prédisposition
L — INR instable
E — Âge élevé
D — Médicaments ou alcool associés

Limites d'emploi

Le score a été construit à partir de patients atteints de fibrillation atriale suivis dans l'Euro Heart Survey (données recueillies en 2003-2004), puis comparé à d'autres schémas dans cette même cohorte. Les auteurs indiquent qu'il doit être validé dans au moins une autre grande cohorte contemporaine.
Dans l'étude d'origine, des données de saignement manquaient pour environ 25 % des patients au cours du suivi ; les auteurs estiment que le taux global de saignement a pu être sous-estimé. Le nombre de saignements majeurs (53) était limité. L'effectif de la cohorte est de 3 978 patients selon le résumé indexé et de 3 456 patients avec suivi à un an selon le texte.
Cette fiche n'a pas pu lire le tableau de l'étude d'origine qui donne le taux de saignement majeur pour chaque valeur du score : aucun taux par niveau n'est donc affiché pour l'étude d'origine. Les auteurs écrivent seulement que le taux annuel de saignement augmente avec le nombre de facteurs de risque.
Seuil de 3 : les études de validation lues (SPORTIF, EORP-AF) classent « risque élevé » un score de 3 ou plus ; le seuil n'est pas lu dans le texte de l'étude d'origine. Le taux affiché pour le groupe à score ≥ 3 vient d'une seule cohorte (patients sous anticoagulants oraux non-AVK, inclusion 2013-2016) et ne se transpose pas à d'autres populations. Le taux du groupe à score inférieur à 3 n'est pas donné ici, faute de définition lue de ce groupe dans la même étude.
Les validations lues montrent un pouvoir de prédiction modeste : indice c de 0,50 à 0,67 dans la cohorte SPORTIF III et V (7 329 patients, 0,68 chez les patients naïfs de warfarine) ; 0,58 pour le saignement majeur dans le bras warfarine de SPORTIF (3 550 patients) ; aire sous la courbe de 0,653 chez 3 018 patients sous anticoagulants oraux non-AVK, avec une calibration jugée médiocre ; indice c de 0,613 dans la cohorte danoise de 210 299 patients (4,3 saignements majeurs pour 100 personnes-années).
Les définitions du saignement majeur diffèrent d'une étude à l'autre (hospitalisation, baisse d'hémoglobine, transfusion, siège critique, adjudication centrale ou non) : les chiffres de populations différentes ne se comparent pas directement.
L'élément « INR instable » n'existe que chez un patient déjà sous antivitamine K ; il n'est pas connu quand on débute un anticoagulant. Dans la fiche, on le laisse à « Non » dans ce cas, mais le score peut alors sous-estimer le risque.
Un AVC hémorragique doit-il compter un ou deux points ? Une étude danoise (Nielsen 2016) a testé une version à deux points et rapporte un gain de prédiction ; cette fiche applique la version d'origine (un point pour l'antécédent d'AVC).
Aucune validation en Afrique centrale n'a été lue pour cette fiche. Les sources lues portent sur des patients européens, nord-américains ou d'essais internationaux.
Le score est une aide à la réflexion : il ne remplace ni l'examen clinique ni le jugement du médecin.
Aucun taux de saignement par niveau n'est affiché : le taux de l'étude d'origine (Pisters 2010) n'a pas pu être lu, et une valeur relevée dans une autre étude n'a pas pu être distinguée d'un rapport de risque.

Ce score est une aide à la réflexion : il ne remplace ni l'examen clinique ni le jugement du médecin.