Score ORBIT de risque hémorragique

Population : Patients adultes atteints de fibrillation atriale et traités par un anticoagulant oral

Estimer le risque de saignement majeur chez un patient atteint de fibrillation atriale sous anticoagulant oral, à partir de cinq éléments : âge, hémoglobine ou anémie, antécédent de saignement, fonction rénale et traitement antiplaquettaire.

Critères du calcul

O — Âge élevé (Older)
R — Hémoglobine réduite ou antécédent d'anémie (Reduced haemoglobin)
B — Antécédent de saignement (Bleeding history)
I — Fonction rénale insuffisante (Insufficient kidney function)
T — Traitement antiplaquettaire (Treatment with antiplatelet)

Limites d'emploi

Le score a été construit dans le registre américain ORBIT-AF (7 411 patients sous anticoagulant oral, 93,5 % sous warfarine et 6,5 % sous dabigatran, 581 saignements majeurs, suivi médian de 2 ans) puis comparé à HAS-BLED et ATRIA dans l'essai ROCKET-AF (14 264 patients). Les patients des essais sont sélectionnés ; les auteurs demandent une validation dans des populations internationales plus larges.
Les taux par niveau affichés (2,4 ; 4,7 et 8,1 pour 100 patients-années) viennent de la seule cohorte d'origine ORBIT-AF, sans intervalle de confiance lu. Ils ne se transposent pas sans précaution à d'autres populations : le taux global de saignement majeur était de 4,0 pour 100 patients-années dans ORBIT-AF, 3,5 dans ROCKET-AF et 1,1 dans le registre EORP-AF.
Les points viennent d'un modèle statistique (Cox) : deux points pour l'hémoglobine réduite/anémie et l'antécédent de saignement, un point pour l'âge de 75 ans ou plus, la fonction rénale insuffisante et le traitement antiplaquettaire. Le tableau des rapports de risque par composante n'a pas été lu (seul le texte de l'article l'a été).
Les unités des seuils d'hémoglobine et de DFGe sont imprimées de façon altérée dans la version lue de l'article (mg/dL ; « mg/dL/1.73 m ») : les seuils (13 et 12 ; 60) sont ceux de l'article, mais l'unité est à vérifier dans l'original. Les cases à cocher de cette fiche utilisent ces seuils tels quels.
Pouvoir de prédiction modeste : indice c de 0,67 pour le score à cinq éléments dans ORBIT-AF (0,69 pour le modèle complet). Dans le registre EORP-AF (3 018 patients sous anticoagulants oraux non-AVK, âge médian 70 ans), l'aire sous la courbe est de 0,601 pour ORBIT contre 0,653 pour HAS-BLED, avec une calibration jugée médiocre et plus mauvaise pour ORBIT ; les auteurs ne soutiennent pas un usage préférentiel d'ORBIT chez ces patients. Dans le registre espagnol EMIR (1 433 patients sous rivaroxaban), l'aire sous la courbe est de 0,765 pour ORBIT contre 0,770 pour HAS-BLED, mais la calibration d'ORBIT est moins bonne chez les patients à risque prédit élevé.
Le seuil « risque élevé » est de 4 ou plus dans ORBIT et dans les études de validation lues, contre 3 ou plus pour HAS-BLED : les classes de deux scores ne se comparent pas directement. Dans EORP-AF, 4,1 % des patients étaient à risque élevé selon ORBIT contre 11,8 % selon HAS-BLED.
Seuls le résumé PubMed (études de validation EORP-AF et EMIR) et le texte de l'article d'origine ont été lus : aucun taux par niveau n'a été lu dans les validations, donc aucun n'est affiché pour elles.
Les définitions du saignement majeur et de l'anticoagulation diffèrent d'une étude à l'autre : les chiffres de populations différentes ne se comparent pas directement.
Les auteurs signalent que des facteurs connus (INR instable, abus d'alcool) n'entrent pas dans le score, mais peuvent compter pour le patient individuel ; le score est une aide à la décision, qui ne remplace ni l'examen clinique ni les préférences du patient.
Aucune validation en Afrique centrale n'a été lue pour cette fiche.

Ce score est une aide à la réflexion : il ne remplace ni l'examen clinique ni le jugement du médecin.