Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde

Population : Adultes consultant pour une jambe douloureuse ou gonflée chez qui une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est suspectée (consultation de premier recours selon le document source)

Estimer la probabilité clinique de thrombose veineuse profonde avant les examens, à partir de dix éléments (neuf à +1 point et un diagnostic alternatif à −2 points), en deux groupes : probabilité faible (score inférieur à 2) ou élevée (2 ou plus). Le résultat oriente vers le dosage des D-dimères ou vers l'écho-doppler veineux.

Critères du calcul

Cancer actif
Paralysie ou immobilisation récente des membres inférieurs (plâtre)
Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie ou traumatisme datant de moins de 4 semaines
Douleur à la palpation des veines profondes
Œdème de la jambe entière
Œdème prenant le godet (du côté symptomatique)
Veines superficielles dilatées sans varices (du côté symptomatique)
Différence de diamètre de plus de 3 cm avec l'autre mollet
Antécédent de TVP documentée
Diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de TVP

Limites d'emploi

Source des points : le document de pratique « La thrombose veineuse profonde » (Service de médecine de premier recours des HUG, Genève, 2023), qui reproduit le tableau du score avec ses points. La publication d'origine du score n'a pas été lue pour cette fiche : le document cite Wells et al., Lancet 1997;350:1795-8 comme référence du score dichotomique, sans que nous l'ayons consultée. Les formulations (par exemple « chirurgie/trauma < 4 semaines ») sont celles du document : à comparer à la publication d'origine. Le document numérote ce tableau « 3 » alors que son texte renvoie au « tableau 4 ».
Seuils du document : probabilité faible si le score est inférieur à 2, élevée s'il est de 2 ou plus. Prévalence de la TVP dans le groupe à bas risque : 5 % (sans effectif ni étude citée). Le document ne donne aucune prévalence pour le groupe de probabilité élevée : le niveau rouge n'a donc pas de taux dans cette fiche.
D-dimères : le document indique qu'un résultat inférieur à 500 µg/l exclut une thrombose dans 99 à 100 % des cas (sensibilité 95 %, valeur prédictive négative 99-100 %, spécificité 35-55 %, d'après une revue systématique de 2004 non consultée), avec l'unité écrite ainsi dans le document. Faux positifs en cas d'infection, de maladie inflammatoire, de grossesse, de néoplasie, d'âge élevé ; faux négatifs sous héparine de bas poids moléculaire ou si les symptômes durent depuis plus de 2 à 3 semaines.
Méta-analyse sur données individuelles (Wells et al., BMJ 2014, 13 études, 10 002 patients ; résumé lu) : un score « peu probable » (≤ 1) associé à un D-dimère négatif donne 1,2 % de TVP (IC 95 % : 0,7 à 1,8) et concerne 29 % des patients. Chez les patients atteints de cancer, cette association n'est ni sûre ni efficace (9 % des patients, 2,2 % de TVP). En cas de suspicion de récidive, les auteurs indiquent que seule la règle modifiée, avec un point de plus pour l'événement antérieur, est sûre ; le tableau du document des HUG comprend déjà l'item « antécédent de TVP documentée ».
Thrombose distale isolée (Sartori et al., J Thromb Haemost 2012, 873 patients ; résumé lu) : la règle de Wells a une faible précision (sensibilité 47 %, spécificité 74 %, valeurs prédictives négative 91 % et positive 20 %) ; chez les patients de probabilité clinique faible, la valeur prédictive négative du D-dimère est de 99 % (IC 95 % : 95 à 100). Les auteurs notent que le D-dimère seul n'exclut pas une TVP distale isolée.
Grossesse : le document indique que l'utilisation d'un score clinique et du dosage des D-dimères n'a pas encore été validée pour la TVP pendant la grossesse.
Le document précise que plus de 80 % des TVP sont douloureuses sans signe clinique apparent et que le signe d'Homans est peu sensible et peu spécifique. Aucune validation en Afrique centrale n'a été lue pour cette fiche. Le score est une aide à la réflexion : il ne remplace ni l'examen clinique ni le jugement du médecin.

Ce score est une aide à la réflexion : il ne remplace ni l'examen clinique ni le jugement du médecin.