Choléra
Infection diarrhéique aiguë due à la bactérie Vibrio cholerae, transmise par l'eau ou les aliments contaminés. Sans traitement, la déshydratation peut tuer en quelques heures ; la réhydratation rapide, le plus souvent par sels de réhydratation orale (SRO), sauve la grande majorité des malades.
Autres noms : Infection à Vibrio cholerae, Diarrhée cholérique. CIM-10 : A00. Système : Maladies infectieuses et parasitaires, Maladies de l'appareil digestif.
Définition
Le choléra est une infection diarrhéique aiguë provoquée par la consommation d'aliments ou d'eau contaminés par le bacille Vibrio cholerae. C'est une maladie diarrhéique sévère dont on peut mourir en quelques heures en l'absence de traitement ; l'accès rapide au traitement est donc crucial [1].
La maladie va d'une forme bénigne à une diarrhée aqueuse aiguë potentiellement mortelle ; la réhydratation rapide est la pierre angulaire de la prise en charge [2].
Causes et mécanisme
Le choléra est dû aux souches toxinogènes de Vibrio cholerae des sérogroupes O1 et O139 [2]. Seuls ces deux sérogroupes causent des épidémies : O1 est à l'origine de toutes les épidémies récentes, tandis que O139 n'est plus identifié que dans des cas sporadiques ; la maladie causée par les deux sérogroupes est la même [1].
La diarrhée grave résulte d'une perte massive d'eau et d'électrolytes (sodium, potassium, bicarbonates) par les selles [3].
La pandémie actuelle, la septième, a démarré en Asie du Sud en 1961 et continue de toucher différentes populations dans le monde [1].
Transmission et facteurs de risque
Le choléra se transmet par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés par la bactérie [1,5]. La plupart des personnes infectées ne développent pas de symptômes, mais peuvent propager la bactérie par leurs selles pendant 1 à 10 jours [1].
Il se développe lorsque l'accès à l'eau potable et aux installations sanitaires de base est limité et que l'hygiène est déficiente : conflits, déplacements de population, cyclones, inondations ou sécheresses, manque d'entretien des infrastructures d'eau et d'assainissement [1]. Les inondations peuvent faire déborder les eaux usées dans l'eau de boisson, et les sécheresses pousser à utiliser une eau de mauvaise qualité [3].
Les rites funéraires doivent être adaptés pour les personnes décédées du choléra, afin d'éviter la contamination des participants aux cérémonies [1].
Épidémiologie
Monde. On estime qu'il survient chaque année de 1,3 à 4,0 millions de cas de choléra et de 21 000 à 143 000 décès [1]. En 2022, 535 321 cas et 4 007 décès ont été notifiés à l'OMS par 45 pays ; l'écart avec les estimations s'explique par les limites de la surveillance et par la crainte de répercussions sur le commerce et le tourisme [1]. L'OMS a noté une recrudescence mondiale du choléra depuis 2021 [8].
Afrique. Entre 2010 et 2016, l'Afrique subsaharienne a déclaré en moyenne 141 918 cas par an ; 87,2 millions de personnes vivaient dans des districts à forte incidence (plus de 1 cas pour 1 000 habitants par an), soit 4 % des districts [9]. En 2022, le Malawi a déclaré le plus grand nombre de cas en Afrique : 28 132 cas confirmés et 916 décès [3].
Région. En République démocratique du Congo (pays voisin), le choléra est endémique avec une incidence élevée, surtout dans les districts de l'est du pays (données 2010-2016) [9].
Signes cliniques
Les symptômes apparaissent de 12 heures à 5 jours après l'infection [1] (durée médiane d'incubation de 1,4 jour selon une revue [3]).
La plupart des malades ont une diarrhée légère ou modérée ; chez une minorité, on observe une diarrhée aqueuse aiguë sévère avec une déshydratation qui met la vie en danger [1].
- des selles très abondantes, aqueuses, d'aspect « eau de riz », souvent à odeur de poisson, typiques du choléra grave [3] ;
- une diarrhée habituellement indolore, sans faux besoins (ténesme) [3] ;
- des vomissements, des douleurs abdominales et des gargouillements, surtout au début [3] ;
- parfois des crampes abdominales, mais pas les douleurs intenses de la dysenterie [3].
La fièvre est rare ; une température élevée doit faire rechercher une infection associée ou une complication [3].
Signes de gravité
La déshydratation peut s'installer en quelques heures : chez l'adulte, les selles peuvent atteindre environ 1 litre par heure. Au début de l'épidémie d'Haïti, le délai médian entre les premiers symptômes et le décès chez les malades morts avant d'atteindre un centre de traitement était de 12 heures [3].
Signes de déshydratation grave à reconnaître [3] :
- yeux enfoncés, bouche sèche [3] ;
- peau froide et moite, pli cutané qui persiste, mains et pieds « fripés » [3] ;
- abattement (apathie) [3] ;
- respiration rapide et profonde (respiration de Kussmaul), liée à l'acidose [3] ;
- choc par manque de liquide (choc hypovolémique), mortel en l'absence de réhydratation rapide [3,4].
Jusqu'à un tiers des malades arrivent avec une déshydratation grave, qui se reconnaît cliniquement [7]. Chez l'enfant, une pneumonie, possiblement due à l'inhalation de vomissements, est fréquemment associée au choléra et liée au risque de décès [3].
Grossesse. Le choléra est particulièrement dangereux pour la femme enceinte et le fœtus : le risque de mort fœtale reste élevé (environ 8 % dans les études récentes) [3].
Une diarrhée aqueuse abondante avec signes de déshydratation (yeux enfoncés, bouche sèche, peau froide et moite, abattement) est une urgence : la réhydratation doit commencer immédiatement [1,3].
Diagnostic
Diagnostic clinique
Dans les pays et les structures où les examens de laboratoire sont limités, le choléra est diagnostiqué sur les signes cliniques [3]. Une infection bénigne peut être impossible à distinguer cliniquement d'une autre diarrhée ; le choléra grave se distingue par une perte très rapide d'eau et d'électrolytes [3].
Définitions de cas utilisées pour la surveillance. Dans une étude kényane appliquant la méthode 2023 du Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra (GTFCC), les cas étaient classés ainsi [8] :
| Catégorie | Définition |
|---|---|
| Cas suspect | Toute personne présentant une diarrhée aqueuse aiguë, avec ou sans déshydratation grave, ou toute personne décédée d'une diarrhée aqueuse aiguë [8]. |
| Cas probable | Cas avec un test de diagnostic rapide positif, ou lié sur le plan épidémiologique à un cas confirmé [8]. |
| Cas confirmé | Cas confirmé au laboratoire par culture [8] ; la PCR et la séroagglutination permettent aussi la confirmation [1]. |
La définition officielle du GTFCC précise des critères d'âge et distingue les zones avec ou sans épidémie déclarée : il faut s'y référer, ainsi qu'au protocole national de surveillance [1,8].
Évaluation de la déshydratation. La prise en charge repose sur le classement du malade en trois catégories — pas de déshydratation, déshydratation modérée (« quelques signes »), déshydratation grave —, qui détermine le mode de réhydratation [3]. Chez la femme enceinte, on surveille aussi la pression artérielle systolique, à maintenir au-dessus de 90 mmHg pour assurer la perfusion du fœtus [3].
Examens biologiques
Culture des selles : l'isolement de V. cholerae O1 ou O139 par culture d'un échantillon de selles (enrichissement en eau peptonée alcaline, puis gélose TCBS) est l'examen de référence ; le milieu de Cary-Blair est le milieu idéal pour le transport [3]. La culture demande un laboratoire, du personnel formé et un délai de deux à trois jours [6].
La culture permet aussi de tester la sensibilité aux antibiotiques et de caractériser la souche [3].
PCR : elle confirme le diagnostic [1] ; comme la culture, elle nécessite un laboratoire et un personnel très qualifié, rarement disponibles là où surviennent les épidémies [6].
Tests de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) détectent en 30 minutes au plus, à l'œil nu, des antigènes (lipopolysaccharide) de V. cholerae O1 et O139, sur écouvillon rectal ou selles fraîches, ou après 4 à 6 heures d'enrichissement en eau peptonée alcaline [3]. Ils sont peu coûteux et ne nécessitent ni technicien expérimenté ni chaîne du froid [3].
- Utilité : les TDR sont utiles pour détecter les épidémies probables de choléra, mais la confirmation nécessite une analyse au laboratoire (culture, séroagglutination ou PCR) [1].
- Performances variables : pour le test le plus étudié (Crystal VC), la sensibilité allait de 65,6 % directement sur les selles à 98,9 % sur selles enrichies ; les performances tendent à être moins bonnes sur le terrain, avec un personnel moins formé et sans enrichissement [6].
Diagnostic différentiel
Une infection cholérique bénigne peut être cliniquement impossible à distinguer d'autres causes de diarrhée ; seule la confirmation au laboratoire permet de l'affirmer [3,1].
| Maladie à évoquer | Éléments à connaître |
|---|---|
| Autres diarrhées aiguës infectieuses | Peuvent ressembler à un choléra bénin ; le choléra grave se distingue par des pertes très abondantes et rapides, chez l'enfant souvent de 10 à 20 mL/kg par heure, débit rare dans les autres diarrhées [3]. |
| Dysenterie (diarrhée sanglante, par exemple shigellose) | Douleurs abdominales intenses et ténesme ; dans le choléra, la diarrhée est habituellement indolore, sans ténesme [3]. |
| Infection associée ou autre infection fébrile | La fièvre est rare dans le choléra : une température élevée doit faire rechercher une infection associée ou une complication, comme une pneumonie chez l'enfant [3]. |
Évolution, complications et pronostic
Sans prise en charge adaptée, la létalité du choléra grave dépasse 50 % ; avec une réhydratation rapide et des antibiotiques, elle peut être inférieure à 1 % [4]. L'OMS fixe comme objectif un taux de létalité inférieur à 1 % dans les centres de traitement [1].
Les antibiotiques raccourcissent la diarrhée d'environ un jour et demi, réduisent de moitié le volume des selles et d'environ 40 % les besoins en liquides de réhydratation, et réduisent de près de trois jours la durée d'excrétion des vibrions [5].
Résistance aux antibiotiques : elle varie selon les régions et les années ; une résistance croissante aux antimicrobiens est observée, surtout dans les pays à faible revenu et les zones d'endémie [3].
Traitement
Le choléra est facile à traiter : l'administration rapide de sels de réhydratation orale (SRO) permet de soigner avec succès la plupart des malades [1]. La prise en charge efficace, avec des protocoles et une lutte contre l'infection rigoureux, peut ramener la mortalité à environ 1 %, même dans les contextes pauvres en ressources [7].
- Pas de déshydratation ou déshydratation modérée : SRO immédiatement, puis après chaque selle liquide jusqu'à l'arrêt de la diarrhée [3]. En l'absence de SRO, il faut éviter les boissons très sucrées, qui aggravent la diarrhée [3].
- Déshydratation grave : réhydratation intraveineuse rapide, le Ringer lactate étant le soluté de choix, puis relais par les SRO dès que le malade peut boire [3,7]. La perfusion est aussi indiquée en cas de troubles de la conscience ou de vomissements persistants [3]. Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère relèvent d'un schéma de réhydratation adapté [3].
- Antibiotiques : recommandés pour les malades gravement déshydratés [1,7], ainsi que chez les malades à risque (immunodéprimés, femmes enceintes, comorbidités) et en cas de selles très abondantes malgré une réhydratation bien conduite [3]. Ils sont débutés dès que le malade est stabilisé et peut avaler [3].
- Choix de l'antibiotique : la doxycycline par voie orale, en une seule prise, est l'antibiotique de choix à tout âge, y compris pendant la grossesse ; l'azithromycine ou la ciprofloxacine, également en une seule prise, sont les alternatives, notamment en cas de résistance documentée à la doxycycline [3]. La résistance étant fréquente, le choix doit tenir compte des sensibilités locales [7]. L'azithromycine en prise unique a raccourci la diarrhée davantage que la ciprofloxacine dans les essais comparatifs [5].
- Zinc : tous les enfants de 6 mois à 5 ans doivent recevoir un supplément de zinc [7], pendant 10 jours [3] ; il réduit la gravité et la durée de la diarrhée [3]. Le zinc diminue l'absorption de certains antibiotiques comme la ciprofloxacine : les deux prises doivent être espacées [3].
Les malades ayant des affections sous-jacentes peuvent avoir besoin de soins supplémentaires dans des centres de traitement spécialisés [1]. L'accès communautaire aux SRO, par exemple dans des points de réhydratation orale, est essentiel pendant une flambée [1].
L'administration massive d'antibiotiques à titre préventif (chimioprophylaxie) n'est pas recommandée : elle n'a aucun effet avéré sur la propagation de la maladie et pourrait favoriser la résistance aux antimicrobiens [1].
Médicaments de la base Africa Medical Data : sels de réhydratation orale (SRO), doxycycline, azithromycine, ciprofloxacine et sulfate de zinc. Le Ringer lactate ne figure pas encore dans la base [3].
Les posologies et les volumes de réhydratation ne figurent pas dans cette fiche : ils dépendent de l'âge, du poids, du degré de déshydratation et du protocole national. Ils sont donnés dans la fiche de chaque médicament et par les directives nationales de prise en charge du choléra [1,3].
Médicaments de la base cités dans cette fiche
- Sels de réhydratation orale (SRO) (Traitement de base de la déshydratation (relais après perfusion dans les formes graves))
- Doxycycline (Antibiotique de choix des formes graves et des malades à risque)
- Azithromycine (Alternative à la doxycycline)
- Ciprofloxacine (Alternative à la doxycycline)
- Sulfate de zinc (Supplément chez l'enfant de 6 mois à 5 ans)
Prévention
Eau, assainissement et hygiène (WASH) : l'accès à une eau potable et à des services d'assainissement et d'hygiène est essentiel pour prévenir le choléra ; pendant les flambées, ces activités réduisent la transmission (amélioration de l'eau et de l'hygiène dans les établissements de soins, surveillance de la qualité de l'eau, distribution de kits, promotion de l'hygiène) [1].
Gestes protecteurs : se laver les mains à l'eau et au savon, préparer et conserver les aliments et l'eau sans danger, éliminer les selles en toute sécurité [1].
Vaccins anticholériques oraux (VCO) : trois vaccins sont préqualifiés par l'OMS (Dukoral®, Euvichol-Plus® et Euvichol-S®). Deux doses sont nécessaires pour une protection complète de l'adulte, mais une dose d'Euvichol-Plus® ou d'Euvichol-S® confère une bonne protection à court terme ; ces deux vaccins s'administrent à toute personne de plus d'un an. Depuis octobre 2022, en raison de la pénurie mondiale, seuls les schémas à dose unique sont utilisés dans les campagnes. Le VCO ne présente aucun risque pendant la grossesse [1].
Une revue Cochrane confirme l'efficacité des vaccins oraux inactivés (par exemple 80 % à cinq ans après deux doses de Shanchol) et leur bonne tolérance [11]. En RDC, à Uvira, une dose unique d'Euvichol-Plus a protégé à environ 53 % entre 12 et 17 mois et à 45 % entre 24 et 36 mois après la vaccination ; chez les enfants de 1 à 4 ans, la protection semblait diminuer la troisième année [10].
Mobilisation communautaire : informer sur les risques, les symptômes, les précautions, les modalités de signalement des cas et l'importance de consulter immédiatement ; les communautés doivent participer au choix de l'emplacement des points de réhydratation orale [1].
La feuille de route mondiale du GTFCC vise à réduire de 90 % les décès dus au choléra et à éliminer la maladie dans au moins 20 pays d'ici 2030, en ciblant les zones les plus touchées [1,2].
Déclaration obligatoire
Le choléra doit faire l'objet d'une surveillance intégrée avec des modalités rapides de notification, du niveau local au niveau mondial ; les pays à risque doivent appliquer les recommandations révisées du GTFCC pour détecter et combattre rapidement les flambées [1].
Quand consulter en urgence
En cas de diarrhée aqueuse abondante, commencez immédiatement à boire des sels de réhydratation orale (SRO) et rendez-vous au centre de santé ou au point de réhydratation le plus proche : la maladie peut évoluer très vite [1].
Urgence : diarrhée aqueuse très abondante, vomissements empêchant de boire, yeux enfoncés, bouche sèche, peau froide et moite, abattement. Rendez-vous immédiatement dans un centre de santé ou un centre de traitement du choléra [1,3].
Les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées ou atteintes d'une autre maladie, qui risquent davantage une forme grave, doivent consulter dès les premiers signes [3].
Maladies associées
Sources et mise à jour
- OMS · Organisation mondiale de la Santé. Choléra (aide-mémoire). 2024. Version du 5 décembre 2024.
- Revue à comité de lecture · Kanungo S, et al. Cholera. Lancet. 2022;399(10333):1429-1440. 2022. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Ahmed AK, et al. Cholera rages in Africa and the Middle East: A narrative review on challenges and solutions. Health Sci Rep. 2024;7(5):e2013. 2024. Sections sur l'épidémiologie, les manifestations cliniques, le diagnostic et la prise en charge (tableau 5).
- Revue à comité de lecture · Chowdhury F, et al. Diagnosis, Management, and Future Control of Cholera. Clin Microbiol Rev. 2022;35(3):e0021121. 2022. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Leibovici-Weissman Y, et al. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD008625. 2014. Résumé et résumé en langage simple.
- Revue à comité de lecture · Falconer J, et al. Cholera diagnosis in human stool and detection in water: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(7):e0270860. 2022. Résumé, introduction et résultats.
- Revue à comité de lecture · Pietroni MAC. Case management of cholera. Vaccine. 38 Suppl 1:A105-A109 (mis en ligne en 2019). 2019. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Kiama C, et al. Mapping of cholera Priority Areas for Multisectoral Interventions (PAMIs) using the 2023 GTFCC guidance: The Kenya experience. PLoS Negl Trop Dis. 2025;19(6):e0013078. 2025. Introduction et méthodes (définitions de cas).
- Revue à comité de lecture · Lessler J, et al. Mapping the burden of cholera in sub-Saharan Africa and implications for control: an analysis of data across geographical scales. Lancet. 2018;391(10133):1908-1915. 2018. Résumé, résultats et discussion.
- Revue à comité de lecture · Malembaka EB, et al. Effectiveness of one dose of killed oral cholera vaccine in an endemic community in the Democratic Republic of the Congo: a matched case-control study. Lancet Infect Dis. 2024;24(5):514-522. 2024. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Saif-Ur-Rahman KM, et al. Oral killed cholera vaccines for preventing cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD014573. 2024. Résumé.
Fiche mise à jour le 5 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 5 octobre 2028.