Fièvre typhoïde
Infection généralisée due à la bactérie Salmonella Typhi, transmise par l'eau ou les aliments souillés par des selles humaines. Elle se manifeste par une fièvre prolongée et peut se compliquer, notamment d'une perforation de l'intestin. Le diagnostic repose sur l'hémoculture ; le test de Widal n'est pas fiable. Elle se traite par antibiotiques et se prévient par l'hygiène et la vaccination.
Autres noms : Typhoïde, Infection à Salmonella Typhi, Fièvre entérique (avec la fièvre paratyphoïde). CIM-10 : A01.0. Système : Maladies infectieuses et parasitaires, Maladies de l'appareil digestif.
Définition
La fièvre typhoïde est une infection potentiellement mortelle due à la bactérie Salmonella Typhi. Elle se propage habituellement par l'eau ou les aliments contaminés ; une fois ingérée, la bactérie se multiplie et passe dans la circulation sanguine [1].
C'est une maladie bactérienne invasive, associée à une infection du sang (bactériémie), qui se présente comme une fièvre sans signe distinctif [2]. Avec la fièvre paratyphoïde (due surtout à Salmonella Paratyphi A), elle forme les « fièvres entériques » [3].
Causes et mécanisme
La maladie est causée par Salmonella enterica sérotype Typhi [2], un bacille à Gram négatif [3]. Salmonella Typhi ne vit que chez l'être humain : la bactérie est présente dans le sang et dans le tube digestif des personnes atteintes [1].
Les principaux réservoirs de l'infection sont les personnes en convalescence et les porteurs chroniques [3]. Même après la disparition des symptômes, on peut rester porteur de la bactérie et continuer à la propager par les selles [1].
Transmission et facteurs de risque
La transmission est féco-orale : on s'infecte en avalant de l'eau ou des aliments contaminés par des selles humaines infectées [3,2]. Les porteurs qui manipulent des aliments sont une source de transmission particulièrement importante [3].
Le risque est plus élevé dans les populations qui n'ont pas accès à l'eau potable et à des services d'assainissement suffisants, et il est maximal pour les enfants [1]. L'urbanisation et les changements climatiques risquent d'accroître la charge de la maladie [1].
En RDC voisine, les infections à S. Typhi surviennent toute l'année, avec une augmentation au début et pendant la saison des pluies ; la contamination de l'eau de surface et de boisson en est l'explication la plus plausible [8].
Épidémiologie
Monde (2019). On estime à 9 millions le nombre de personnes qui contractent la fièvre typhoïde chaque année et à 110 000 le nombre de décès [1]. La maladie reste un problème de santé publique dans de nombreux pays des Régions africaine, de la Méditerranée orientale, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental de l'OMS [1].
Afrique. L'Afrique centrale serait la région du monde où l'incidence de la fièvre typhoïde est la plus élevée [8]. La mortalité des malades atteints de typhoïde confirmée est plus élevée en Afrique qu'en Asie : 5,4 % contre 0,9 % dans une méta-analyse d'études publiées de 1980 à 2020 [4].
République démocratique du Congo (pays voisin). Dans un réseau de surveillance hospitalière (2007-2017), S. Typhi était la première bactérie isolée dans le sang chez l'adulte ; 56,7 % des souches provenaient d'enfants, surtout âgés de 2 à 10 ans [8].
Signes cliniques
Les symptômes sont : forte fièvre prolongée, fatigue, maux de tête, nausées, douleurs abdominales, constipation ou diarrhée. Certains malades présentent une éruption cutanée [1].
Le tableau va d'une maladie bénigne (fièvre modérée, malaise, petite toux sèche) à une maladie grave avec de multiples complications, dont la perforation intestinale [3]. Un abattement profond, des taches rosées sur le tronc, une augmentation de volume du foie ou de la rate et une diarrhée peuvent s'observer, mais le tableau varie beaucoup selon les régions et l'âge [3].
La maladie touche surtout les nourrissons, les enfants et les jeunes adultes [2].
Signes de gravité
Dans une méta-analyse mondiale, 26,3 % des malades atteints de typhoïde confirmée avaient une complication [4] :
- troubles de la conscience (délire) : 26,6 % des cas confirmés [4] ;
- anémie : 21,4 % [4] ;
- convulsions : 2,5 % [4] ;
- perforation intestinale : 1,3 % des malades au total, mais 7,6 % en Afrique [4] ;
- atteinte du foie (hépatite), encéphalopathie et état de choc, observés notamment chez des enfants au Pakistan [7].
La perforation intestinale typhique est grave : dans les études africaines, la létalité médiane était de 20 % [4]. Les retards de prise en charge étaient associés à une mortalité plus élevée en Asie [4].
Dans les cas sévères, les complications peuvent être graves, voire mortelles [1]. Une fièvre prolongée accompagnée de confusion (délire), de convulsions ou de signes de choc impose une prise en charge en urgence à l'hôpital [1,4,7].
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique est imprécis : la fièvre typhoïde se présente de façons très diverses et non spécifiques, et ses signes ressemblent à ceux d'autres maladies fébriles comme le paludisme. Elle est le plus souvent diagnostiquée cliniquement et traitée de façon présomptive, ce qui peut retarder ou faire manquer le diagnostic [3].
Cas confirmé. Le diagnostic n'est certain que si S. Typhi est isolée par culture du sang, de la moelle osseuse ou d'un autre site normalement stérile [3,4]. Aucune définition de cas de l'OMS n'a été consultée pour cette fiche [3].
Chez toute personne fébrile vivant en zone d'endémie, la fièvre typhoïde doit être envisagée, et pas seulement en présence des signes classiques [3]. L'interprétation des tests sérologiques doit tenir compte d'une typhoïde antérieure et de la vaccination [3].
Examens biologiques
Hémoculture. C'est l'examen de référence en pratique, là où la culture est disponible [2,5]. Elle n'est positive que dans 40 à 80 % des cas, surtout pendant les deux premières semaines de la maladie [3].
- La sensibilité est diminuée par une prise d'antibiotiques avant le prélèvement, le milieu de culture, le rapport entre le volume de sang et le flacon, le stade de la maladie et la durée d'incubation du flacon [3]. En RDC, près de la moitié des malades (48,3 %) avaient reçu des antibiotiques avant leur admission [8].
- La culture de moelle osseuse est plus sensible, mais difficile à obtenir et invasive ; elle n'est pas utilisable en routine [3].
- La culture permet de tester la sensibilité de la souche aux antibiotiques (antibiogramme), examen précieux face à l'évolution des résistances [6].
Après le traitement, l'OMS recommande de demander au médecin un test pour s'assurer qu'il n'y a plus de S. Typhi dans l'organisme [1].
Tests de diagnostic rapide
Test de Widal. Ce test sérologique recherche des anticorps agglutinants contre les antigènes O et H de la bactérie. Très utilisé, il n'est ni sensible ni spécifique [3] :
- il faudrait en principe deux prélèvements à environ 10 jours d'intervalle, mais les anticorps augmentent souvent avant le début des signes, ce qui rend difficile de montrer une élévation significative [3] ;
- ses performances varient beaucoup d'une région à l'autre [3] ;
- des réactions croisées surviennent avec d'autres infections (paludisme, dengue, brucellose), et la vaccination ou l'infection par d'autres salmonelles diminuent sa spécificité [3].
Tests de diagnostic rapide (TDR). Les principaux tests (TUBEX, Typhidot, Test-It Typhoid) ont une précision modérée : sensibilité moyenne de 78 % et spécificité de 87 % pour TUBEX, de 84 % et 79 % pour Typhidot, de 69 % et 90 % pour Test-It Typhoid [3].
| Test | Ce qu'il faut savoir |
|---|---|
| Hémoculture | Référence pratique ; positive dans 40 à 80 % des cas ; permet l'antibiogramme [3,2]. |
| TDR (TUBEX, Typhidot, Test-It) | Précision modérée ; pas assez fiables pour remplacer l'hémoculture. Sur 1 000 malades fébriles dont 300 ont une fièvre entérique, Typhidot manquerait environ 66 cas et en diagnostiquerait à tort 161 [3]. |
| Test de Widal | Ni sensible ni spécifique ; nombreuses réactions croisées [3]. |
En milieu hospitalier, un TDR positif peut justifier une hémoculture avant de commencer les antibiotiques [3].
Diagnostic différentiel
La fièvre typhoïde est difficile à distinguer des autres maladies fébriles ; une confirmation au laboratoire est nécessaire [3,5].
| Maladie à évoquer | Éléments à connaître |
|---|---|
| Paludisme | Signes semblables ; il peut aussi donner des réactions croisées avec le test de Widal [3]. |
| Dengue, rickettsioses, leptospirose | Infections fébriles de présentation semblable, à distinguer par des examens de laboratoire [3]. |
| Salmonelloses non typhiques invasives | Cause importante de bactériémie en Afrique subsaharienne [3] ; en RDC, première cause d'infection du sang chez l'enfant dans presque tous les sites de surveillance [8]. |
| Fièvre paratyphoïde | Due à S. Paratyphi ; en pratique, la distinction clinique avec la typhoïde n'est pas nette [3]. |
| Tuberculose (intestinale) | Autre cause possible de perforation intestinale, que l'examen des tissus permet de différencier [4]. |
| Autres infections bactériennes graves | Le diagnostic de typhoïde peut être retardé pendant que d'autres maladies fébriles sont envisagées [3]. |
Évolution, complications et pronostic
On peut traiter la fièvre typhoïde par antibiotiques ; mais même après la disparition des symptômes, on peut rester porteur et continuer à transmettre la bactérie [1]. Dans les études hospitalières africaines, la létalité estimée était de 6,2 % [4].
Résistance aux antibiotiques. Elle est apparue d'abord contre les anciens traitements de première intention (chloramphénicol, ampicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole), puis sous forme de sensibilité diminuée et de résistance aux fluoroquinolones ; la résistance aux céphalosporines de troisième génération reste plus rare chez les salmonelles typhiques [5].
- Souches ultrarésistantes (XDR) : depuis novembre 2016, un clone de S. Typhi résistant aux trois anciens antibiotiques de première intention, aux fluoroquinolones et aux céphalosporines de troisième génération s'est propagé dans la province du Sindh au Pakistan [6]. L'OMS a estimé à 5 274 le nombre de cas à Karachi entre novembre 2016 et décembre 2019 [7]. Ces souches peuvent se répandre dans le monde [6].
- En RDC (2007-2017) : 38,3 % des souches étaient multirésistantes et 24,5 % avaient une sensibilité diminuée à la ciprofloxacine ; la résistance à l'azithromycine (0,4 %) et aux céphalosporines de troisième génération (0,2 %, une souche) restait rare [8].
Traitement
La fièvre typhoïde se traite par antibiotiques. La résistance aux antimicrobiens est courante, et des traitements plus complexes et plus coûteux peuvent être nécessaires dans les régions les plus touchées [1].
- Typhoïde non compliquée : l'azithromycine, par voie orale, est efficace et peut servir d'alternative là où la résistance aux fluoroquinolones (comme la ciprofloxacine) est fréquente [5].
- Céphalosporines de troisième génération : elles font partie des antibiotiques recommandés contre la typhoïde [7]. Dans un hôpital pédiatrique de Karachi, les enfants suspects de fièvre entérique recevaient d'emblée de la céfixime ou de la ceftriaxone selon la gravité [7].
- Souches ultrarésistantes (XDR) : elles restent sensibles aux carbapénèmes (comme le méropénem) ou à l'azithromycine ; chez l'enfant, l'azithromycine seule ou associée au méropénem s'est montrée efficace [7].
Face à l'évolution des résistances, l'antibiogramme réalisé sur la souche isolée est précieux pour guider le traitement [6] ; en RDC, les résistances sont fréquentes et répandues dans tout le pays [8].
Pendant le traitement, il est important de prendre les antibiotiques pendant toute la durée prescrite, de se laver les mains à l'eau et au savon après être allé aux toilettes et d'éviter de préparer ou de servir de la nourriture à d'autres personnes [1].
Médicaments de la base Africa Medical Data : azithromycine, ciprofloxacine, ceftriaxone, céfixime et méropénem [5,7].
Les posologies et les durées de traitement ne figurent pas dans cette fiche : elles dépendent de l'âge, du poids, de la gravité, des résistances locales et du protocole national. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament [1].
Médicaments de la base cités dans cette fiche
- Azithromycine (Traitement oral de la typhoïde non compliquée ; option contre les souches XDR)
- Ciprofloxacine (Fluoroquinolone ; résistances fréquentes)
- Ceftriaxone (Céphalosporine de 3e génération (choix selon la gravité))
- Céfixime (Céphalosporine de 3e génération (choix selon la gravité))
- Méropénem (Carbapénème, souches ultrarésistantes (XDR))
Prévention
Eau, assainissement, hygiène alimentaire : l'accès à l'eau potable et à un assainissement suffisant, le respect de l'hygiène lors de la manipulation des aliments et la vaccination permettent de prévenir efficacement la fièvre typhoïde [1].
- bien cuire les aliments et les consommer encore chauds [1] ;
- éviter le lait cru et ses dérivés, ne boire que du lait pasteurisé ou bouilli, éviter la glace sauf si elle est faite avec de l'eau potable [1] ;
- en cas de doute, faire bouillir l'eau ou, à défaut, la désinfecter avec un produit fiable [1] ;
- se laver souvent les mains au savon, surtout après être allé aux toilettes [1] ;
- laver soigneusement les fruits et légumes consommés crus, et si possible les éplucher [1].
Vaccin antityphoïdique conjugué (VTC) : il contient l'antigène Vi lié à une protéine porteuse et s'administre en une seule injection, aux enfants à partir de 6 mois et aux adultes jusqu'à 45 ou 65 ans selon le vaccin ; il confère une immunité plus longue que les anciens vaccins. Deux VTC sont préqualifiés par l'OMS depuis décembre 2017 [1]. En octobre 2017, le SAGE a recommandé de l'introduire dans la vaccination systématique des enfants des pays d'endémie, en priorité là où la charge de morbidité est la plus forte ou en cas de résistance aux antibiotiques ; Gavi finance son utilisation depuis 2019 [1].
Au Malawi, chez des enfants de 9 mois à 12 ans, une dose unique de VTC a réduit de 80,7 % les typhoïdes confirmées par hémoculture sur 18 à 24 mois [9]. Son introduction au Congo n'est pas documentée dans les sources consultées [1,8].
Anciens vaccins : un vaccin injectable à antigène Vi purifié (dès 2 ans) et un vaccin oral vivant atténué en gélules (dès 5 ans) ; ils ne confèrent pas d'immunité durable et nécessitent des rappels [1].
Voyageurs : la vaccination sera proposée à ceux qui se rendent dans des destinations à risque élevé [1].
Quand consulter en urgence
Une fièvre qui dure plusieurs jours, surtout avec maux de tête, fatigue, douleurs abdominales, constipation ou diarrhée, doit faire consulter : seules des analyses de sang permettent de confirmer la fièvre typhoïde [1]. Une prise d'antibiotiques avant les prélèvements peut rendre l'hémoculture faussement négative : signalez-la au soignant [3].
Urgence : chez une personne qui a de la fièvre depuis plusieurs jours, confusion ou délire, convulsions, ou toute aggravation de l'état. Rendez-vous immédiatement à l'hôpital : les complications peuvent être mortelles [1,4].
Le paludisme se manifeste aussi par de la fièvre : faites-vous tester dans un centre de santé [3].
Maladies associées
Sources et mise à jour
- OMS · Organisation mondiale de la Santé. Fièvre typhoïde (aide-mémoire). 2023. Version du 30 mars 2023.
- Revue à comité de lecture · Meiring JE, et al. Typhoid fever. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):71. 2023. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Wijedoru L, Mallett S, Parry CM. Rapid diagnostic tests for typhoid and paratyphoid (enteric) fever. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD008892. 2017. Résumé et contexte (condition cible, test de Widal, norme de référence).
- Revue à comité de lecture · Marchello CS, Birkhold M, Crump JA. Complications and mortality of typhoid fever: A global systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020;81(6):902-910. 2020. Résumé, méthodes et résultats.
- Revue à comité de lecture · Crump JA, et al. Epidemiology, Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol Rev. 2015;28(4):901-937. 2015. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Klemm EJ, et al. Emergence of an Extensively Drug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhi Clone Harboring a Promiscuous Plasmid Encoding Resistance to Fluoroquinolones and Third-Generation Cephalosporins. mBio. 2018;9(1):e00105-18. 2018. Résumé.
- Revue à comité de lecture · Shahid S, et al. A review of clinical profile, complications and antibiotic susceptibility pattern of extensively drug-resistant (XDR) Salmonella Typhi isolates in children in Karachi. BMC Infect Dis. 2021;21(1):900. 2021. Résumé, contexte, méthodes et résultats.
- Revue à comité de lecture · Tack B, et al. Salmonella Typhi From Blood Cultures in the Democratic Republic of the Congo: A 10-Year Surveillance. Clin Infect Dis. 2019;68(Suppl 2):S130-S137. 2019. Introduction, résultats et discussion (données de RDC).
- Revue à comité de lecture · Patel PD, et al. Safety and Efficacy of a Typhoid Conjugate Vaccine in Malawian Children. N Engl J Med. 2021;385(12):1104-1115. 2021. Résumé.
Fiche mise à jour le 5 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 5 octobre 2028.