Paludisme

Maladie parasitaire transmise par la piqûre de moustiques anophèles, première cause de consultation au Congo. Évitable et guérissable, elle doit toujours être confirmée par un test et traitée rapidement : le paludisme à P. falciparum peut devenir grave, voire mortel, en 24 heures.

Autres noms : Malaria, Accès palustre, Palu. CIM-10 : B50–B54. Système : Maladies infectieuses et parasitaires.

Définition

Le paludisme est une maladie potentiellement mortelle transmise à l'être humain par les piqûres de certains moustiques. C'est une maladie évitable dont on peut guérir ^[1].

On distingue le paludisme simple (non compliqué), qui se traite par des comprimés, du paludisme grave, une urgence médicale ^[1,3]. Le paludisme grave est un paludisme qui s'accompagne d'un risque de décès nettement plus élevé : sa mortalité dépasse généralement 5 %, soit un risque plus de 50 fois supérieur à celui du paludisme simple ^[3].

Causes et mécanisme

L'infection est causée par un parasite du genre Plasmodium ^[1]. Sur les cinq espèces qui infectent l'être humain, P. falciparum et P. vivax sont les plus dangereuses ; P. falciparum est la plus répandue en Afrique et celle qui provoque le plus de décès. Les autres espèces sont P. malariae, P. ovale et P. knowlesi ^[1].

Au Congo, le paludisme est principalement dû à P. falciparum ^[11].

Dans le paludisme à falciparum, les globules rouges infectés adhèrent à la paroi des petits vaisseaux sanguins (« séquestration ») : c'est le mécanisme fondamental de la maladie, qui explique que la densité des parasites mesurée dans le sang sous-estime la quantité réelle de parasites dans l'organisme ^[3].

Transmission et facteurs de risque

Le paludisme se transmet essentiellement par la piqûre de moustiques anophèles femelles infectés. Il peut aussi se transmettre par transfusion sanguine et par des aiguilles contaminées. Il ne se transmet pas d'une personne à l'autre par contact ^[1].

Personnes les plus exposées à une forme grave : les nourrissons, les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes, les voyageurs et les personnes vivant avec le VIH ou atteintes de sida ^[1].

Dans le sud de Brazzaville, la transmission est permanente toute l'année ; le taux d'inoculation entomologique y était de 47,5 piqûres infectantes par personne et par an en 2021 ^[11].

L'Anopheles stephensi, moustique invasif qui prospère en ville et résiste à de nombreux insecticides, a été détecté dans huit pays africains ^[1].

Épidémiologie

Monde (2024). On estime à 282 millions le nombre de cas et à 610 000 le nombre de décès dus au paludisme dans 80 pays ^[1].

Afrique (2024). La Région africaine de l'OMS a enregistré 95 % des cas (265 millions) et 95 % des décès (579 000). Les enfants de moins de cinq ans représentaient environ 75 % des décès dans la Région ^[1].

République du Congo. Le paludisme reste un problème majeur de santé publique : en 2022, il représentait 59 % des consultations, 58 % des hospitalisations et 22 % des décès à l'hôpital ^[11] (une autre publication du même groupe indique 61 % des hospitalisations ^[14]). Environ 23 253 cas de paludisme associé à la grossesse ont été signalés au Congo en 2022 ^[13].

Signes cliniques

Les premiers symptômes les plus courants sont la fièvre, les maux de tête et les frissons. Ils apparaissent généralement dans les 10 à 15 jours qui suivent la piqûre d'un moustique infecté ^[1] ; pour P. falciparum, l'incubation est le plus souvent de 9 à 14 jours ^[6].

Ces premiers symptômes peuvent être bénins, semblables à ceux de nombreuses maladies fébriles, et difficiles à reconnaître ; ils peuvent être discrets chez les personnes qui ont déjà eu le paludisme. C'est pourquoi il est important de se faire tester rapidement ^[1].

Pendant la grossesse, le paludisme peut provoquer un accouchement prématuré ou un faible poids de naissance ^[1].

Signes de gravité

Signes de gravité que chacun doit connaître ^[1] :

une fatigue extrême, un épuisement ^[1] ;
des troubles de la conscience ^[1] ;
des convulsions répétées ^[1] ;
une difficulté à respirer ^[1] ;
des urines foncées ou du sang dans les urines ^[1] ;
un ictère (yeux et peau jaunes) ^[1] ;
des saignements anormaux ^[1].

Chez l'enfant, les trois présentations principales du paludisme grave sont le coma, l'acidose (respiration rapide et profonde, souvent appelée « détresse respiratoire ») et l'anémie ; chez l'adulte, l'atteinte des reins, souvent avec un ictère, est fréquente ^[3].

Sans traitement, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave, voire mortelle, dans les 24 heures. Toute personne présentant un signe de gravité doit être prise en charge immédiatement ^[1].

Diagnostic

Diagnostic clinique

La fièvre (ou une fièvre dans les 48 heures précédentes) chez une personne vivant en zone d'endémie doit faire suspecter un paludisme ; mais les signes ne sont pas spécifiques et le diagnostic doit toujours être confirmé : l'OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par la recherche des parasites, par microscopie ou par test de diagnostic rapide ^[1,11].

Paludisme grave. On parle de paludisme grave lorsque des parasites P. falciparum sont présents dans le sang (frottis ou test rapide), qu'aucune autre cause n'explique les symptômes, et qu'au moins un critère de gravité est présent ^[18]. Les seuils utilisés pour ces critères, issus de la définition de l'OMS, sont les suivants :

Critère	Définition
Troubles de la conscience	Score de Glasgow inférieur à 11 chez l'adulte, score de Blantyre inférieur à 3 chez l'enfant ; le neuropaludisme se définit par un coma qui persiste plus de 30 minutes après une convulsion ^[4,6].
Prostration	Faiblesse telle que l'enfant ne peut plus s'asseoir alors qu'il en était capable, ou ne peut plus téter s'il ne s'asseyait pas encore ^[4].
Convulsions multiples	Plus de 2 épisodes en 24 heures ^[4].
Acidose, détresse respiratoire	Déficit en bases supérieur à 8 mEq/L, bicarbonates plasmatiques inférieurs à 15 mmol/L ou lactates veineux supérieurs à 5 mmol/L ; ou respiration rapide, profonde et laborieuse ^[4].
Hypoglycémie	Glycémie inférieure à 2,2 mmol/L (40 mg/dL) ^[5].
Anémie grave	Hémoglobine inférieure à 5 g/dL avant 12 ans, ou inférieure à 7 g/dL à partir de 12 ans, avec plus de 10 000 parasites/µL ^[5].
Atteinte rénale	Créatinine sérique supérieure à 265 µmol/L (3 mg/dL) ; diurèse inférieure à 400 mL en 24 heures chez l'adulte ou à 12 mL/kg en 24 heures chez l'enfant malgré la réhydratation ^[6].
Ictère	Bilirubine plasmatique supérieure à 50 µmol/L avec une parasitémie d'au moins 100 000/µL ^[5].
Hyperparasitémie	Parasitémie supérieure à 10 % ou à 500 000 parasites/µL ^[5].
Œdème pulmonaire, saignements importants, choc	Font également partie des critères de paludisme grave ^[18,3].

Ces seuils sont ceux de la définition de l'OMS (document « Severe malaria », 2014) tels que repris par les publications citées ; la définition a été modifiée plusieurs fois depuis les années 1990 ^[3].

En Afrique subsaharienne, le paludisme grave est surdiagnostiqué : environ un tiers des enfants chez qui l'on pose ce diagnostic ont en réalité une autre maladie, le plus souvent une infection grave (sepsis), cause de leur état ^[3].

Examens biologiques

Goutte épaisse et frottis sanguin (microscopie). Ils permettent d'identifier l'espèce et de compter les parasites ; le frottis mince doit être utilisé pour les fortes densités parasitaires (plus de 0,2 %) ^[3]. L'ancien système de cotation en « croix » n'est plus recommandé ^[3].

Le frottis et la numération formule sanguine, examens simples, améliorent la précision du diagnostic de paludisme grave et renseignent sur le pronostic ; ils devraient être pratiqués plus largement ^[3].

Devant un paludisme grave, d'autres examens recherchent les critères de gravité : glycémie, hémoglobine, créatinine, bilirubine, lactates ou bicarbonates ^[4,5,6]. Chez une personne inconsciente, une ponction lombaire doit être réalisée pour écarter une méningo-encéphalite bactérienne ^[3].

Environ 6 % des enfants chez qui l'on diagnostique un paludisme grave ont aussi une bactériémie (bactéries dans le sang) ^[3].

Tests de diagnostic rapide

Les tests de diagnostic rapide (TDR) détectent des antigènes du parasite : la protéine HRP2 de P. falciparum, la lactate déshydrogénase du Plasmodium (pLDH) ou l'aldolase ^[12].

Faux positifs : les TDR à HRP2 peuvent rester positifs plusieurs jours ou semaines après une infection, même après la disparition des parasites ; ils ne permettent donc pas de vérifier l'efficacité d'un traitement ^[3,10,12].
Faux négatifs : des parasites porteurs de délétions des gènes hrp2 et hrp3 ne sont pas détectés par les TDR à HRP2 ; ils ont été signalés dans 42 pays en 2024 ^[1]. L'OMS recommande de changer de type de test lorsque ces délétions dépassent 5 % des infections symptomatiques ^[16]. À Brazzaville, leur fréquence paraît faible ^[12].

Au Congo, la Stratégie nationale de lutte contre le paludisme 2023-2027 visait un diagnostic parasitologique de qualité pour 90 % des cas suspects. Dans une enquête auprès des soignants, la connaissance pratique des TDR était faible et seuls 7,6 % suivaient les directives nationales ^[12].

Imagerie

L'imagerie ne sert pas à diagnostiquer le paludisme ; elle peut aider à rechercher une complication ou une autre cause, comme un œdème pulmonaire, complication très grave du paludisme à falciparum ^[3].

Diagnostic différentiel

Les signes du paludisme peuvent être confondus avec ceux de nombreuses autres maladies fébriles ; un test négatif doit faire rechercher une autre cause ^[15,1].

Maladie à évoquer	Éléments à connaître
Infection grave (sepsis), bactériémie	Environ un tiers des enfants diagnostiqués « paludisme grave » ont une autre maladie, le plus souvent un sepsis ^[3].
Méningite bactérienne, encéphalite virale	Principaux diagnostics différentiels du neuropaludisme ; une ponction lombaire est nécessaire chez la personne inconsciente ^[3].
Pneumonie et infections respiratoires	Principales causes de fièvre chez les jeunes enfants dont le test de paludisme est négatif ^[15].
Infection urinaire	Cause fréquente de fièvre chez le jeune enfant au test de paludisme négatif ^[15].
Fièvre typhoïde	Peut être confondue avec le paludisme ^[15,6].
Dengue, chikungunya, grippe et autres infections virales	Peuvent être confondues avec le paludisme ^[15,6].
Hépatite virale, gastro-entérite	Diagnostics posés à tort chez des malades atteints de paludisme ^[6].
Autres causes d'anémie	Carences nutritionnelles, ankylostomes, infections bactériennes et hémoglobinopathies (comme la drépanocytose) ^[3].

Évolution, complications et pronostic

Traité tôt, le paludisme simple guérit : sa mortalité est de 1 sur 10 000 à 1 sur 1 000 avec des antipaludiques efficaces ^[3]. Un traitement précoce empêche l'infection de s'aggraver ^[1].

Le paludisme grave reste mortel malgré le traitement : sous quinine, la mortalité du neuropaludisme était d'environ 20 % chez l'adulte et de 12 à 15 % chez l'enfant ; l'artésunate injectable l'a réduite d'environ un tiers ^[3].

Complications et séquelles : le neuropaludisme de l'enfant peut laisser des séquelles neurologiques (accident vasculaire cérébral, troubles cognitifs, épilepsie) ^[3] ; chez les survivants, le neuropaludisme et l'anémie grave sont associés à des troubles cognitifs et à de moins bons résultats scolaires 4 à 15 ans plus tard ^[17]. Les enfants hospitalisés pour anémie palustre grave ont une mortalité élevée après leur sortie et peuvent mettre deux à trois mois à récupérer ^[3].

Résistance aux antipaludiques : une résistance partielle à l'artémisinine est confirmée en Érythrée, en Ouganda, en Tanzanie et au Rwanda, et probable en Éthiopie, en Namibie, au Soudan et en Zambie ^[1]. Dans le sud de Brazzaville, aucune des mutations du gène k13 associées à cette résistance n'a été détectée en 2021 ^[11].

Traitement

Le paludisme est une infection grave qui nécessite toujours un traitement médicamenteux, choisi selon le type de paludisme, les résistances, le poids ou l'âge, et la grossesse ^[1]. Un diagnostic et un traitement précoces réduisent la maladie, préviennent les décès et limitent la transmission ^[1].

*Paludisme simple à P. falciparum.* Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA), prises pendant 3 jours, sont le traitement le plus efficace ^[1,8]. Au Congo, les CTA ont été adoptées en 2006, avec l'artésunate-amodiaquine en première intention et l'artéméther-luméfantrine en deuxième intention ; en 2014, la politique a été modifiée : artéméther-luméfantrine en première intention et artésunate-amodiaquine en deuxième intention ^[19,11]. Dans les deux cas, l'efficacité observée chez les enfants de Brazzaville dépassait 96 % ^[19].

Paludisme grave. C'est une urgence : artésunate par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant au moins 24 heures et jusqu'à ce que le malade puisse avaler, puis traitement complet de 3 jours par une CTA ; cette recommandation vaut aussi pour les nourrissons et les femmes enceintes ou allaitantes ^[7,10]. L'artésunate a réduit la mortalité d'un cinquième à un tiers par rapport à la quinine ^[3]. Les traitements de soutien (transfusion, épuration rénale, apports liquidiens prudents) font partie de la prise en charge ^[2].

Avant un transfert. Lorsque l'injection n'est pas possible, l'OMS recommande de donner aux enfants de moins de 6 ans une dose unique d'artésunate par voie rectale et de les transférer immédiatement vers une structure capable de poursuivre le traitement par artésunate injectable puis CTA ^[7]. Au niveau communautaire, ce traitement réduit la mortalité d'environ 25 % ^[3].

Chez l'enfant suspect de paludisme grave, l'administration précoce d'artésunate et d'antibiotiques à large spectre réduirait la mortalité, compte tenu de la fréquence des infections bactériennes associées ^[3].

Grossesse, premier trimestre. Depuis novembre 2022, l'OMS recommande l'artéméther-luméfantrine pour le paludisme simple à falciparum au premier trimestre ^[9,8] ; auparavant, la quinine associée à la clindamycine était recommandée à ce stade ^[8]. Au Congo, l'artésunate associé à la sulfadoxine-pyriméthamine est utilisé pour le paludisme simple de la femme enceinte ^[13].

Autres espèces. La chloroquine n'est recommandée contre P. vivax que là où il y est encore sensible ; la primaquine doit être ajoutée pour prévenir les rechutes à P. vivax et P. ovale ^[1].

Médicaments de la base Africa Medical Data : artéméther + luméfantrine, artésunate, quinine, chloroquine et sulfadoxine + pyriméthamine. L'artésunate-amodiaquine, l'amodiaquine et la primaquine ne figurent pas encore dans la base ^[1,19].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche : elles dépendent du poids, de l'âge et du protocole national. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament et par le Programme national de lutte contre le paludisme ^[1].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

Prévention

Éviter les piqûres : dormir sous moustiquaire, utiliser des répulsifs (DEET, IR3535 ou icaridine) après le crépuscule, des serpentins et vaporisateurs, porter des vêtements protecteurs, poser des moustiquaires aux fenêtres ^[1].

Lutte antivectorielle : les deux interventions principales sont les moustiquaires imprégnées d'insecticide et la pulvérisation intradomiciliaire. La résistance des moustiques aux insecticides menace ces progrès ; les moustiquaires de nouvelle génération protègent mieux que celles imprégnées uniquement d'un pyréthrinoïde ^[1]. Le Congo a fait le choix d'une large utilisation des moustiquaires imprégnées à longue durée d'action ^[13].

Femmes enceintes : le traitement préventif intermittent par sulfadoxine-pyriméthamine (TPIp-SP) est appliqué au Congo depuis 2006 ^[13]. La fréquence élevée des mutations de résistance à la SP observée à Brazzaville pourrait en limiter l'efficacité ^[13].

Chimioprévention : l'OMS recommande, selon les situations, la chimioprévention du paludisme pérenne ou saisonnier, le traitement préventif intermittent des femmes enceintes et des enfants d'âge scolaire et la chimioprévention après une hospitalisation ^[1]. La chimioprévention saisonnière et pérenne n'est pas mise en œuvre au Congo ^[13].

Vaccins : l'OMS recommande le vaccin RTS,S/AS01 depuis octobre 2021 et le R21/Matrix-M depuis octobre 2023 chez l'enfant, dans les zones de transmission modérée à forte ; ils réduisent considérablement la maladie et les décès chez le jeune enfant ^[1]. Leur introduction était à l'étude au Congo en 2025 ^[14].

Voyageurs : consulter un médecin plusieurs semaines avant le départ pour une chimioprophylaxie adaptée, à poursuivre pendant quatre semaines après le retour ^[1].

Déclaration obligatoire

Le paludisme fait l'objet d'une surveillance nationale : les cas et décès sont collectés et analysés pour orienter la lutte ^[1].

Quand consulter en urgence

En cas de fièvre, de maux de tête ou de frissons, faites-vous tester rapidement dans un centre de santé : un traitement précoce empêche l'infection de s'aggraver ^[1].

Urgence : fatigue extrême, troubles de la conscience, convulsions, difficulté à respirer, urines foncées ou sanglantes, yeux jaunes, saignements anormaux, ou enfant qui ne peut plus s'asseoir ou téter. Rendez-vous immédiatement dans un centre de santé ou un hôpital ^[1,4].

Les nourrissons, les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et les personnes vivant avec le VIH doivent consulter dès les premiers signes ^[1].

Maladies associées

Infection à VIH et sida

Sources et mise à jour

OMS · Organisation mondiale de la Santé. Paludisme (aide-mémoire). 2025. Version du 4 décembre 2025 (données du Rapport sur le paludisme dans le monde).
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Fiche mise à jour le 4 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 4 octobre 2028.