Infection à VIH et sida

Définition

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un virus qui attaque le système immunitaire. Le stade le plus avancé de l'infection est le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) ^[1].

Selon la définition actuelle de l'OMS, l'infection à VIH à un stade avancé se caractérise, chez l'adulte et l'adolescent, par un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200 cellules/mm³ ou par un événement de stade clinique 3 ou 4 de la classification de l'OMS. Tous les enfants de moins de 5 ans vivant avec le VIH sont considérés comme atteints d'une infection à un stade avancé ^[1].

Causes et mécanisme

Le VIH cible les globules blancs, ce qui affaiblit le système immunitaire et rend les personnes touchées plus susceptibles de contracter certaines maladies comme la tuberculose, d'autres infections et certains cancers ^[1].

En l'absence de traitement, l'infection évolue vers le sida, souvent après de nombreuses années ^[1].

Transmission et facteurs de risque

Le VIH se transmet par les liquides biologiques d'une personne infectée : sang, lait maternel, sperme et sécrétions vaginales. Il peut aussi se transmettre de la mère à l'enfant pendant la grossesse, l'accouchement et l'allaitement ^[1].

On ne peut pas être infecté par un baiser, une étreinte, une poignée de main ou le partage d'objets personnels, d'eau ou de nourriture ^[1].

Le virus se transmet plus facilement dans les premiers mois qui suivent l'infection, alors que beaucoup de personnes ignorent encore leur statut ^[1].

Situations qui augmentent le risque ^[1] :

• rapports anaux ou vaginaux sans préservatif ^[1] ;
• présence d'une autre infection sexuellement transmissible (syphilis, herpès, chlamydiose, gonorrhée, vaginose bactérienne) ^[1] ;
• consommation nocive d'alcool ou de drogues dans le cadre des pratiques sexuelles ^[1] ;
• partage d'aiguilles, de seringues ou d'autre matériel d'injection contaminé ^[1] ;
• injections, transfusions ou greffes réalisées sans respect des normes de sécurité ; actes médicaux non stériles ; piqûres d'aiguille accidentelles, notamment chez les soignants ^[1].

Une personne vivant avec le VIH qui suit son traitement et dont la charge virale est indétectable ne transmet pas le virus à ses partenaires sexuels ^[1]. Le risque de transmission sexuelle est quasi nul lorsque la charge virale est inférieure à 1 000 copies/mL ^[2].

Épidémiologie

Monde. Environ 40,8 millions de personnes vivaient avec le VIH à la fin de 2024, dont 65 % dans la Région africaine de l'OMS. En 2024, environ 630 000 personnes sont décédées de causes liées au VIH et 1,5 million ont été nouvellement infectées. Le VIH a causé la mort d'environ 44,1 millions de personnes depuis le début de l'épidémie ^[1].

En 2024, parmi les personnes vivant avec le VIH dans le monde, 87 % connaissaient leur statut, 77 % recevaient un traitement antirétroviral et 73 % avaient une charge virale supprimée ^[1].

République du Congo. La prévalence du VIH chez l'adulte est estimée à 3,2 %, et la couverture par le traitement antirétroviral dépasse 70 % ^[18]. Chez les malades de la tuberculose, la proportion de personnes séropositives est passée de 29,9 % en 2016 à 11,5 % en 2023 ^[23].

Chez des enfants, adolescents et jeunes adultes suivis sous traitement à Pointe-Noire (2021), 34 % avaient une charge virale détectable (plus de 40 copies/mL) ; les résistances concernaient surtout les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques (mutations M184V dans 54,1 % et K103N dans 40,8 % des virus séquencés), sans résistance majeure aux inhibiteurs de l'intégrase ^[18].

Signes cliniques

Les signes varient selon le stade de l'infection ^[1].

Primo-infection (premières semaines). Certaines personnes n'ont aucun symptôme ; d'autres présentent un syndrome de type grippal : fièvre, maux de tête, éruption cutanée, maux de gorge ^[1]. Ce syndrome apparaît en général 2 à 4 semaines après l'infection et peut comporter aussi une fatigue, un malaise, une éruption sur le tronc et des ganglions dans tout le corps ^[9]. Les symptômes sont souvent peu nombreux et peu spécifiques ^[10,11].

À mesure que l'immunité baisse : ganglions (lymphadénopathie), amaigrissement, fièvre, diarrhée, toux ^[1].

En l'absence de traitement, des maladies graves peuvent survenir : tuberculose, cryptococcose, infections bactériennes graves, cancers comme les lymphomes ou le sarcome de Kaposi ^[1]. Le VIH peut aussi aggraver d'autres infections comme l'hépatite B, l'hépatite C et la mpox ^[1].

À Pointe-Noire, la tuberculose et la candidose étaient significativement associées aux stades avancés de la maladie, de même que les interruptions de traitement ^[21].

Signes de gravité

Les principales causes de maladie grave et de décès au stade avancé sont la tuberculose, les infections bactériennes graves, la méningite à cryptocoque, la toxoplasmose et la pneumonie à Pneumocystis ^[6,7].

• La tuberculose est la première cause de décès des personnes vivant avec le VIH ^[7].
• La méningite à cryptocoque est la cause la plus fréquente de méningite chez l'adulte vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne ; la cryptococcose est responsable de 19 % des décès liés au sida dans le monde ^[8].

Près de la moitié des personnes ayant moins de 100 CD4/µL ont été classées aux stades cliniques 1 ou 2 dans une étude conduite au Kenya, au Malawi, en Ouganda et au Zimbabwe : un état clinique rassurant n'exclut pas une immunité très basse ^[6].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Aucun signe clinique ne permet à lui seul d'affirmer une infection à VIH : le diagnostic repose sur des tests ^[1]. Les symptômes de la primo-infection peuvent être absents ou peu spécifiques ^[11].

Le stade avancé est défini par un taux de CD4 inférieur à 200/mm³ ou un événement de stade 3 ou 4 de l'OMS chez l'adulte et l'adolescent ; tout enfant de moins de 5 ans vivant avec le VIH est considéré au stade avancé ^[1,6]. La classification clinique de l'OMS repère imparfaitement l'immunodépression : les stades 3 et 4 n'ont une sensibilité que d'environ 61 % pour identifier un stade avancé ^[24]. La mesure des CD4 reste donc nécessaire ^[6,24].

Examens biologiques

Dépistage. L'infection peut être diagnostiquée par des tests de diagnostic rapide qui donnent un résultat le jour même ; un autotest peut aussi être utilisé ^[1]. Aucun test ne permet à lui seul d'établir un diagnostic positif définitif : un test de confirmation, réalisé par un agent qualifié selon l'algorithme national, est nécessaire ^[1].

Stratégie de l'OMS. L'OMS recommande à tous les pays d'utiliser trois tests réactifs consécutifs pour poser un diagnostic positif. Les tests sont faits l'un après l'autre (et non en parallèle) ; en cas de résultats discordants, le résultat est déclaré non concluant et un nouveau test est fait 14 jours plus tard ^[4]. Au Congo, l'algorithme national de dépistage repose sur trois tests rapides ^[19].

Fenêtre sérologique. La plupart des tests détectent les anticorps, produits le plus souvent dans les 28 jours suivant l'infection. Pendant cette période, un test peut rester négatif alors que la personne peut transmettre le virus : après une exposition récente à risque élevé, un test négatif doit être refait après 28 jours ^[1].

Avant de commencer le traitement, toute personne nouvellement diagnostiquée doit être testée à nouveau avec la même stratégie, pour écarter une erreur de diagnostic ^[1,4].

Nourrisson né de mère séropositive. Avant 18 mois, les tests d'anticorps ne suffisent pas : un test virologique est nécessaire, dès la naissance ou à six semaines ^[1]. La méthode de référence est un test d'amplification des acides nucléiques (PCR) qui détecte l'ARN du virus ^[5]. Les tests d'acides nucléiques ne sont pas recommandés dans les algorithmes de diagnostic à partir de 18 mois ^[4].

Suivi. La charge virale est l'examen de référence pour surveiller l'efficacité du traitement ^[2]. Le taux de CD4 permet de repérer le stade avancé et d'orienter les examens et préventions du « paquet de soins » ^[6].

Tests de diagnostic rapide

Tests rapides utilisés dans le paquet de soins du stade avancé, selon le taux de CD4 ^[6,7] :

Imagerie

Il n'y a pas d'examen d'imagerie pour diagnostiquer l'infection à VIH elle-même ^[1]. L'imagerie sert à rechercher les maladies associées, en particulier la tuberculose : la radiographie thoracique fait partie du bilan initial d'une personne hospitalisée au stade avancé ^[25].

Diagnostic différentiel

La primo-infection ressemble à d'autres maladies fébriles : elle se présente le plus souvent comme un syndrome pseudo-grippal ou un syndrome « mononucléosique » ^[1,9,10]. Seul un test (en tenant compte de la fenêtre sérologique) permet de trancher ^[1].

Évolution, complications et pronostic

Sans traitement, l'infection évolue vers le sida, souvent après de nombreuses années ^[1]. Dans des cohortes d'Afrique de l'Est et de mineurs sud-africains suivies avant les antirétroviraux, la survie médiane après l'infection était d'environ 11 ans chez des personnes infectées vers 25-29 ans ^[16].

Avec le traitement, l'infection à VIH est devenue une maladie chronique que l'on peut contrôler : les personnes touchées peuvent vivre longtemps et en bonne santé ^[1]. Dans des cohortes européennes et nord-américaines, l'espérance de vie des personnes dont les CD4 dépassaient 350/µL un an après le début du traitement approchait celle de la population générale ^[17].

Les échecs du traitement et les résistances menacent ces progrès : au Congo, les échecs virologiques et les changements de traitement dépassent 30 % ^[18].

Traitement

Il n'existe pas de traitement qui guérisse l'infection à VIH. Les antirétroviraux empêchent le virus de se multiplier, permettent au système immunitaire de se renforcer et mettent fin aux symptômes. Le traitement se prend tous les jours, à vie ^[1].

Traiter toutes les personnes séropositives, et vite. L'OMS recommande de traiter à vie toute personne diagnostiquée, quel que soit son taux de CD4 ^[22], et de commencer rapidement, y compris le jour même du diagnostic ^[12].

Traitement de première intention. Le schéma préféré recommandé par l'OMS associe ténofovir, lamivudine et dolutégravir (TLD) ^[13]. Au Congo, le traitement de première intention repose principalement sur le dolutégravir associé à deux inhibiteurs nucléosidiques, conformément aux recommandations de l'OMS ; le dolutégravir y est significativement associé au succès du traitement ^[18].

Médicaments de la base Africa Medical Data : les trois composants du schéma TLD, ténofovir disoproxil fumarate, lamivudine et dolutégravir ; pour la prévention et le traitement des infections opportunistes, cotrimoxazole et fluconazole. L'association à dose fixe ténofovir + lamivudine + dolutégravir ne figure pas encore dans la base ^[6,13].

Femmes enceintes. Elles doivent recevoir un traitement le plus tôt possible : il protège leur santé et prévient la transmission au bébé pendant la grossesse et l'allaitement ^[1]. Avec une charge virale inférieure à 50 copies/mL, la transmission de la mère à l'enfant tombe à environ 0,2 %, et aucune transmission n'a été observée lorsque le traitement avait commencé avant la conception ^[3].

Suivi. La charge virale est l'examen de référence ; l'objectif est une suppression durable du virus, pour la santé de la personne et pour éviter la transmission ^[2].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche : le choix et les doses des antirétroviraux dépendent de l'âge, du poids, de la grossesse, des autres maladies et du protocole national. Ils relèvent du médecin et du programme national ^[1].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Ténofovir disoproxil fumarate (Antirétroviral (composant du schéma TLD et de la PrEP orale))
• Lamivudine (Antirétroviral (composant du schéma TLD))
• Dolutégravir (Antirétroviral (composant du schéma TLD, première intention au Congo))
• Cotrimoxazole (Prophylaxie des infections opportunistes)
• Fluconazole (Traitement préemptif en cas d'antigène cryptococcique positif)

Prévention

Le risque d'infection peut être réduit par ^[1] :

• le préservatif masculin ou féminin ^[1] ;
• le dépistage du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles ^[1] ;
• la circoncision masculine médicale, qui a réduit d'environ 60 % le risque d'infection chez l'homme dans un essai randomisé en Afrique du Sud ^[1,15] ;
• les services de réduction des risques pour les personnes qui s'injectent des drogues ^[1].

Prophylaxie préexposition (PrEP) : prise d'un antirétroviral par une personne séronégative à risque élevé. L'OMS recommande la PrEP orale à base de ténofovir, l'anneau vaginal à la dapivirine, le cabotégravir injectable à action prolongée et le lénacapavir injectable à action prolongée ^[1,14].

Prophylaxie postexposition (PPE) : traitement antirétroviral pris après une exposition à risque (rapport non protégé, piqûre accidentelle) ^[1]. La première dose doit être prise le plus tôt possible, idéalement dans les 24 heures et au plus tard 72 heures après l'exposition, pour une durée de 28 jours ^[27].

Prévention de la transmission de la mère à l'enfant : les antirétroviraux pendant la grossesse et l'allaitement ramènent la transmission à moins de 1 % ^[1,22].

« Indétectable = intransmissible » : une personne traitée dont la charge virale est indétectable ne transmet pas le VIH à ses partenaires sexuels ^[1,2].

Déclaration obligatoire

Le diagnostic doit être posé et confirmé selon l'algorithme national de dépistage, puis la personne orientée vers un site de prise en charge ^[1,19].

Quand consulter en urgence

Après une exposition à risque (rapport sexuel non protégé, préservatif rompu, piqûre avec une aiguille), consultez immédiatement un centre de santé : le traitement postexposition doit commencer au plus vite et au plus tard dans les 72 heures ^[1,27].

Chez une personne vivant avec le VIH, consultez sans attendre en cas de fièvre avec maux de tête, de toux persistante, d'essoufflement, de sueurs nocturnes ou d'amaigrissement : ces signes peuvent révéler une tuberculose ou une méningite à cryptocoque ^[1,7,8].

Femme enceinte : faites un test de dépistage et, si vous êtes séropositive, commencez le traitement le plus tôt possible ^[1].

N'interrompez jamais votre traitement sans avis médical : les interruptions sont associées aux stades avancés de la maladie ^[21].

Maladies associées

• Tuberculose

Sources et mise à jour

1. OMS · Organisation mondiale de la Santé. VIH et sida (aide-mémoire). 2025. Version du 15 juillet 2025.
2. Revue à comité de lecture · Broyles LN, et al. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review. Lancet. 2023;402(10400):464-471. 2023. Résumé (interprétation) et introduction.
3. Revue à comité de lecture · Dugdale CM, et al. Estimating the effect of maternal viral load on perinatal and postnatal HIV transmission: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2025;406(10501):349-357. 2025. Résumé.
4. Revue à comité de lecture · Fajardo E, et al. Country adoption of WHO 2019 guidance on HIV testing strategies and algorithms: a policy review across the WHO African region. BMJ Open. 2023;13(12):e071198. 2023. Encadré 1 (recommandations OMS 2019) et discussion.
5. Revue à comité de lecture · Ochodo EA, et al. Point-of-care tests detecting HIV nucleic acids for diagnosis of HIV-1 or HIV-2 infection in infants and children aged 18 months or less. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD013207. 2021. Résumé et contexte.
6. Revue à comité de lecture · Ford N, et al. Managing Advanced HIV Disease in a Public Health Approach. Clin Infect Dis. 2018;66(suppl_2):S106-S110. 2018. Introduction et tableau 1 (paquet de soins de l'OMS).
7. Revue à comité de lecture · Lehman A, et al. Advanced HIV disease: A review of diagnostic and prophylactic strategies. HIV Med. 2023;24(8):859-876. 2023. Sections sur les infections opportunistes et le test LAM.
8. Revue à comité de lecture · Rajasingham R, et al. The global burden of HIV-associated cryptococcal infection in adults in 2020: a modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(12):1748-1755. 2022. Introduction et résultats.
9. Revue à comité de lecture · Corti M, Gilardi L. An Unusual Case of Primary Human Immunodeficiency Virus Infection Presenting as Mononucleosis-like Syndrome and Acute Aseptic Meningoencephalitis. Report of a Case and Review of the Literature. J Family Med Prim Care. 2014;3(3):279-280. 2014. Introduction (revue de la littérature).
10. Revue à comité de lecture · Chéret A. Acute HIV-1 Infection: Paradigm and Singularity. Viruses. 2025;17(3):366. 2025. Présentation clinique.
11. Revue à comité de lecture · Robb ML, et al. Prospective Study of Acute HIV-1 Infection in Adults in East Africa and Thailand. N Engl J Med. 2016;374(22):2120-2130. 2016. Résumé et résultats.
12. Revue à comité de lecture · Ford N, et al. Benefits and risks of rapid initiation of antiretroviral therapy. AIDS. 2018;32(1):17-23. 2018. Résumé.
13. Revue à comité de lecture · Majula RT, Mweya CN. Brief communication: Long-term treatment outcomes of transitioning to dolutegravir-based ART from efavirenz in HIV study participants in Mbeya, Tanzania. AIDS Res Ther. 2024;21(1):98. 2024. Introduction (rappel de la recommandation de l'OMS).
14. Revue à comité de lecture · Lorenzetti L, et al. Systematic review of the values and preferences regarding the use of injectable pre-exposure prophylaxis to prevent HIV acquisition. J Int AIDS Soc. 2023;26(Suppl 2):e26107. 2023. Introduction (dates des recommandations de l'OMS : janvier 2021 et juillet 2022).
15. Revue à comité de lecture · Auvert B, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005;2(11):e298. 2005. Résumé.
16. Revue à comité de lecture · Todd J, et al. Time from HIV seroconversion to death: a collaborative analysis of eight studies in six low and middle-income countries before highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2007;21(Suppl 6):S55-S63. 2007. Résumé.
17. Revue à comité de lecture · Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. Lancet HIV. 2017;4(8):e349-e356. 2017. Résumé et discussion (cohortes d'Europe et d'Amérique du Nord).
18. Revue à comité de lecture · Rauschning D, et al. HIV drug resistance and treatment success in the Republic of Congo: Implications for optimized treatment. HIV Med. 2026;27(9):1421-1433. 2026. Introduction, résumé et résultats (Pointe-Noire, 2021).
19. Revue à comité de lecture · Got FEB, et al. Epidemiological and virological characteristics of people living with HIV on antiretroviral treatment for more than 6 months in virological failure in Brazzaville, Republic of Congo. Access Microbiol. 2024;6(11). 2024. Méthodes (algorithme national de dépistage à trois tests rapides ; Centre de traitement ambulatoire de Brazzaville).
20. Revue à comité de lecture · Djontu JC, et al. Characterization of Plasmodium falciparum infections among people living with HIV under antiretroviral and co-trimoxazole chemoprophylaxis in Brazzaville, Republic of Congo. BMC Infect Dis. 2025;25(1):1737. 2025. Introduction.
21. Revue à comité de lecture · Elenga Ike AM, et al. Epidemiological characteristics of people living with HIV on antiretroviral therapy (ART) in Pointe-Noire, Republic of Congo. BMC Infect Dis. 2026;26(1):279. 2026. Résumé.
22. Revue à comité de lecture · Yang L, Cambou MC, Nielsen-Saines K. The End Is in Sight: Current Strategies for the Elimination of HIV Vertical Transmission. Curr HIV/AIDS Rep. 2023;20(3):121-130. 2023. Sections sur l'approche « B+ » et sur les taux de transmission.
23. Revue à comité de lecture · Mouzinga FH, et al. Eight-year tuberculosis epidemic trends in the Republic of Congo, a high TB burden country: progress and gaps towards end-TB targets. BMJ Glob Health. 2025;10(12):e019877. 2025. Discussion (co-infection tuberculose-VIH, 2016-2023).
24. Revue à comité de lecture · Twabi HH, et al. Diagnostic accuracy of the WHO clinical staging system for detection of immunologically defined advanced HIV disease: A systematic review and meta-analysis. HIV Med. 2026;27(1):120-135. 2025. Résumé.
25. Revue à comité de lecture · Cuéllar-Nevárez GE, et al. Current and Emerging Diagnostic Approaches for Tuberculosis in People Living with HIV: Challenges and Future Perspectives. Trop Med Infect Dis. 2026;11(8):213. 2026. Section 10.2.
26. Revue à comité de lecture · Motlhale M, et al. Epidemiology of Kaposi's sarcoma in sub-Saharan Africa. Cancer Epidemiol. 2022;78:102167. 2022. Résumé.
27. Agence sanitaire · Tanner MR, et al. (Centers for Disease Control and Prevention). Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV — CDC Recommendations, United States, 2025. MMWR Recomm Rep. 2025;74(1):1-56. 2025. Recommandations sur le délai et la durée de la PPE.

Fiche mise à jour le 4 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 4 octobre 2028.