Fistule obstétricale

Définition

La fistule obstétricale est une complication grave de l'accouchement, due le plus souvent à un travail prolongé et obstrué : elle se traduit par une incontinence chronique d'urine et/ou de selles, souvent accompagnée d'isolement social, de stigmatisation et de détresse psychologique ^[8,9].

Selon l'organe atteint, on distingue notamment les fistules vésico-vaginales (entre la vessie et le vagin), urétro-vaginales et recto-vaginales (entre le rectum et le vagin) ^[5].

C'est une lésion évitable : un accès à des soins obstétricaux de qualité est la clé de sa prévention ^[1,2].

Causes et mécanisme

La cause principale est le travail prolongé et obstrué, qui provoque une lésion grave des tissus du bassin ^[9]. À la base, le problème est l'accès aux soins ^[1].

Les fistules ne sont pas toutes d'origine obstétricale : dans une série de 1 185 réparations dans 12 pays, les traumatismes obstétricaux (59 %) et les lésions iatrogènes, c'est-à-dire causées par un geste médical ou chirurgical (34 %), étaient les deux causes principales ^[5]. À Kinshasa (2021-2025), 67,0 % des 336 femmes opérées avaient une fistule d'origine obstétricale et 32,7 % une fistule iatrogène ^[6].

Pour les fistules recto-vaginales, le traumatisme obstétrical est la cause la plus fréquente ^[7].

Transmission et facteurs de risque

Ce n'est pas une maladie transmissible : la fistule résulte d'une blessure liée à l'accouchement ou, plus rarement, à un geste chirurgical ^[2,5].

Épidémiologie

Monde. Une méta-analyse de 62 jeux de données issus de 38 pays (2 547 755 femmes, 15 976 cas) estime la prévalence globale à 0,76 % (intervalle de confiance à 95 % : 0,47 à 1,05) ; elle est la plus élevée dans la Région africaine (0,96 %), dans les pays à faible indice de développement humain (1,00 %) et dans les populations à haut risque (1,35 %). Les données sont très hétérogènes et les auteurs rappellent que ces estimations restent incertaines ^[2].

Un manque de données fiables sur la fréquence (prévalence et incidence) de la fistule obstétricale demeure l'une des grandes lacunes de la recherche ^[1].

Afrique centrale. À Kinshasa, les femmes opérées avaient en moyenne 42 ans et vivaient avec la fistule depuis en moyenne 9 ans ; 92,6 % n'avaient jamais été opérées auparavant, ce qui traduit une prise en charge tardive et un accès insuffisant au traitement ^[6]. Dans la province du Nord-Kivu (RDC), seules 22,7 % des femmes en âge de procréer interrogées avaient une bonne connaissance de la fistule obstétricale ^[8].

Parmi 4 396 femmes traitées pour fistule en Afrique de l'Est et du Centre, 84,1 % avaient accouché d'un enfant mort-né ^[3].

Signes cliniques

Le signe central est l'incontinence chronique d'urine et/ou de selles après un accouchement difficile ^[8].

Elle s'accompagne souvent d'une stigmatisation, d'un isolement social et d'une détresse psychologique ^[8] ; des femmes atteintes se décrivent comme des « mortes vivantes » ^[9].

Un cas rapporté en RDC illustre une forme particulière, la fistule vésico-utérine, qui s'est manifestée par des saignements urinaires cycliques et de rares règles, cinq ans après des césariennes multiples et une rupture utérine ^[11].

Signes de gravité

La fistule entraîne des souffrances physiques, psychologiques et sociales profondes ^[9].

Une fuite d'urine ou de selles par le vagin après un accouchement, une césarienne ou une opération du bassin doit conduire à consulter rapidement : la fistule peut être réparée, même après des années ^[6].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diagnostic est d'abord clinique : il repose sur le récit de la fuite après l'accouchement ou une opération et sur l'examen gynécologique ^[8,11].

Pour la réparation, plusieurs caractéristiques de la lésion sont notées parce qu'elles prédisent l'échec de la chirurgie : taille de plus de 3 cm, destruction complète de l'urètre, cicatrices importantes du vagin, type 4 de la classification de Goh, réparation antérieure ^[4]. Pour les fistules recto-vaginales, la fibrose, la taille de plus de 3 cm et l'association à une autre fistule comptent parmi les facteurs prédictifs d'échec ^[7].

Examens biologiques

Test au bleu de méthylène : lorsque l'imagerie et la cystoscopie ne sont pas disponibles, ce test réalisé au lit de la malade (« test des trois tampons ») a permis de confirmer une fistule vésico-utérine en RDC ^[11].

Bilan avant chirurgie : le type de fistule, sa taille, l'atteinte de l'urètre et les cicatrices vaginales déterminent la difficulté de la réparation et le risque d'échec ^[4,12].

Diagnostic différentiel

Toute fuite d'urine ou de selles après un accouchement n'est pas obligatoirement une fistule obstétricale simple ; il faut préciser la cause et le siège ^[5,11] :

Évolution, complications et pronostic

Sans réparation, la femme garde sa fuite pendant des années : à Kinshasa, la fistule évoluait depuis 9 ans en moyenne ^[6].

Après la chirurgie, la fistule se ferme chez la plupart des femmes, mais la fermeture n'est pas toujours définitive : l'échec de réparation (fermeture non obtenue ou incontinence persistante) atteint 26,89 % dans les pays d'Afrique de l'Est ^[4]. Dans une série multinationale, 18 % des fistules ont récidivé et 12 % des femmes gardaient une incontinence résiduelle ^[5].

Les facteurs associés à l'échec sont un travail de plus de 48 heures, une fistule de plus de 3 cm, une réparation antérieure, une destruction complète de l'urètre et des cicatrices vaginales sévères ^[4]. Pour les fistules recto-vaginales en RDC, la fermeture a échoué dans 12,31 % des cas ^[7].

Les femmes qui restent « sèches » se réinsèrent le plus souvent dans la société, alors que celles qui fuient encore ont besoin d'un soutien supplémentaire ^[1].

Une nouvelle grossesse expose à un nouveau risque de fistule : une surveillance prénatale et une césarienne programmée sont recommandées pour l'éviter ^[1].

Traitement

Le traitement est chirurgical : la réparation de la fistule, réalisée dans un centre spécialisé ^[1,6].

La première tentative est déterminante : sa réussite se situe entre 84 % et 94 % ^[1]. L'OMS fixe comme objectif une fermeture dans au moins 85 % des premières réparations, avec une continence chez 90 % des femmes dont la fistule est fermée ^[12]. Dans la série multinationale, la fermeture atteignait 91 % pour les fistules simples et 82 % toutes fistules confondues ^[5]. À Kinshasa, 92,9 % des femmes avaient une fistule fermée et étaient continentes à 14 jours ^[6].

Sonde urinaire après l'opération : pour une fistule simple, 10 jours de sonde suffisent ^[1] ; l'OMS a publié une recommandation sur la durée du sondage après réparation d'une fistule urinaire obstétricale simple ^[10].

Fistules complexes ou récidivantes : des techniques complémentaires (plasma riche en plaquettes, colle biologique, greffes, lambeaux) ont été utilisées dans 71 % des réparations complexes ou récidivantes, avec une fermeture de 72 % ^[5]. L'incontinence résiduelle a été améliorée par des injections d'agents de comblement ou une bandelette sous-urétrale ^[5].

Soutien psychosocial : il aide toutes les femmes, mais surtout celles qui fuient encore ^[1,9].

Les gestes opératoires et le choix des techniques relèvent de l'équipe chirurgicale ; aucune posologie ni traitement médicamenteux ne remplace la chirurgie dans cette fiche ^[1,5].

Prévention

La prévention repose sur un accès à des soins obstétricaux de qualité : l'accès aux soins est la cause profonde de la fistule obstétricale ^[1].

• Consultations prénatales et césarienne programmée pour les femmes ayant déjà eu une fistule, afin d'éviter une nouvelle fistule ^[1].
• Éviter les césariennes inutiles : en cas de travail obstrué avec mort fœtale in utero, la césarienne est à éviter sauf suspicion de rupture utérine, afin de ne pas ajouter les complications des cicatrices utérines aux grossesses suivantes ; or elle est pratiquée de plus en plus souvent (de 45 % en 1990-1994 à 64 % en 2010-2014 parmi les femmes aux nouveau-nés mort-nés) au détriment de l'accouchement assisté par voie basse ^[3].
• Information des femmes : la connaissance de la fistule reste faible dans les communautés (22,7 % de bonne connaissance au Nord-Kivu) ^[8].
• Prévention des lésions iatrogènes : un tiers des fistules étant liées à des gestes médicaux, la sécurité des gestes chirurgicaux fait partie de la prévention ^[5,6].

Quand consulter en urgence

Consultez si vous avez une fuite continue d'urine ou de selles par le vagin après un accouchement, une césarienne ou une opération du bassin ^[8,11].

Ne restez pas isolée et n'attendez pas : la fistule se répare, y compris après de nombreuses années, et la prise en charge tardive est fréquente ^[6].

En cas de travail prolongé sans progression, rendez-vous sans attendre dans une maternité capable de pratiquer une césarienne ou un accouchement assisté ^[1,3].

Le soutien psychologique et social fait partie des soins, car la stigmatisation et la dépression sont fréquentes ^[8,9].

Maladies associées

• Hémorragie du post-partum
• Dépression
• Infertilité du couple

Sources et mise à jour

1. Revue à comité de lecture · Pope R. Research in Obstetric Fistula: Addressing Gaps and Unmet Needs. Obstet Gynecol. 2018;131(5):863-870. 2018. Résumé.
2. Revue à comité de lecture · Shu, Xu, Li, Cao et al. Prevalence of obstetric fistula: a systematic review and meta-analysis of available evidence from 38 countries. Ir J Med Sci. 2026. 2026. Résumé.
3. Revue à comité de lecture · Ngongo CJ, Raassen TJ, Lombard L, et al. Delivery mode for prolonged, obstructed labour resulting in obstetric fistula: a retrospective review of 4396 women in East and Central Africa. BJOG. 2020;127(6):702-707. 2020. Résumé.
4. Revue à comité de lecture · Ejigu, Seyoum, Kene, Gomora et al. Prevalence and associated risk factors for failed obstetric fistula repair in East African countries: A systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med. 2023;11:20503121231187742. 2023. Résumé.
5. Revue à comité de lecture · Mourad, Malallah, Mahfouz, Saafan et al. Sixteen Years of Multinational Experience in Female Genital Fistula Repair: Integrating Traditional and Innovative Surgical Approaches Across 12 Countries. Neurourol Urodyn. 2026;45(3):583-590. 2026. Résumé.
6. Revue à comité de lecture · Kasereka, Mavuzi, Kibendelwa, Muhini et al. Epidemiological profile, clinical characteristics, and surgical outcomes of genital fistula repair in Kinshasa, Democratic Republic of Congo: FisPro DRC Experience. Pan Afr Med J. 2026;53:178. 2026. Résumé.
7. Revue à comité de lecture · Paluku, Sikakulya, Furaha et al. LUSSY score predictive of failure of surgical closure of obstetric rectovaginal fistula in the Democratic Republic of the Congo. Reprod Health. 2025;22(1):37. 2025. Résumé.
8. Revue à comité de lecture · Paluku, Aksanti, Furaha et al. Knowledge of obstetric fistula and its associated factors among reproductive age women in North Kivu Province (Democratic Republic of the Congo): A community-based cross-sectional study. Womens Health (Lond). 2025;21:17455057251396257. 2025. Résumé.
9. Revue à comité de lecture · Abebe, Bekele, Demissie et al. The lived experiences and coping mechanisms of women with obstetric fistula in Ethiopia: A systematic review and meta-synthesis of qualitative evidence. Womens Health (Lond). 2026;22:17455057251411072. 2026. Résumé.
10. OMS · Widmer M, Tunçalp Ö, Torloni MR, et al. Improving care for women with obstetric fistula: new WHO recommendation on duration of bladder catheterisation after the surgical repair of a simple obstetric urinary fistula. BJOG. 2018;125(12):1502-1503. 2018. Titre et notice PubMed (pas de résumé).
11. Revue à comité de lecture · Munyanderu, Kasereka, Kaseso, Mulisya et al. Iatrogenic vesicouterine fistula manifesting as youssef syndrome: A rare case following uterine rupture. Urol Case Rep. 2026;67:103431. 2026. Résumé d'un cas clinique (RDC).
12. Revue à comité de lecture · Tebeu, Fomulu, Mbassi, et al. Quality care in vesico-vaginal obstetric fistula: case series report from the regional hospital of Maroua-Cameroon. Pan Afr Med J. 2010;5:6. 2010. Résumé.

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 13 octobre 2028.