Hémorragie du post-partum

Définition

L'hémorragie du post-partum (HPP) est un saignement excessif après la naissance de l'enfant, après un accouchement par voie basse ou une césarienne ^[6]. Elle est classiquement diagnostiquée à partir d'une perte de sang de 500 ml ou plus ^[1].

Les recommandations de l'OMS d'octobre 2025 retiennent un seuil plus précoce : le diagnostic est posé dès que la perte de sang atteint 300 ml et que des constantes vitales sont anormales, sans attendre 500 ml ^[1].

Ces lignes directrices consolidées couvrent la prévention, le diagnostic et le traitement de l'HPP pour les soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post-partum immédiat, dans tout type d'établissement de santé ^[3].

Causes et mécanisme

Quatre mécanismes, résumés par la règle des « 4 T », expliquent la plupart des hémorragies ^[11] :

• Tonus : l'utérus ne se contracte pas après la délivrance (atonie utérine) ^[11] ;
• Tissu : rétention du placenta ou de fragments placentaires ^[11] ;
• Traumatisme : déchirures du tractus génital, inversion utérine ^[11] ;
• Thrombine : anomalies de la coagulation ^[11].

Dans une synthèse de 327 études, l'atonie utérine était la cause dans 70,6 % des cas, les traumatismes du tractus génital dans 16,9 %, la rétention placentaire dans 16,4 %, une placentation anormale dans 3,9 % et un trouble de la coagulation dans 2,7 % ^[4]. Plusieurs causes peuvent coexister (7,8 % des femmes) ^[4].

Facteurs de risque fortement associés à l'HPP : anémie, antécédent d'HPP, césarienne, mutilations génitales féminines, infection grave (sepsis), absence de suivi prénatal, grossesse multiple, placenta praevia, procréation médicalement assistée, bébé de plus de 4 500 g et dystocie des épaules ^[4]. L'éclampsie et la prééclampsie, le diabète gestationnel, l'excès de liquide amniotique, l'obésité et l'hémorragie avant l'accouchement sont des facteurs d'association modérée ^[4].

Beaucoup d'HPP surviennent chez des femmes sans facteur de risque connu : toute femme qui accouche doit donc être protégée ^[4,1].

Transmission et facteurs de risque

Ce n'est pas une maladie transmissible. Elle survient pendant l'accouchement ou dans le post-partum immédiat et peut se produire dans tout type d'établissement de santé ^[3].

Épidémiologie

Monde. L'OMS estime à environ 260 000 les décès maternels en 2023, soit un ratio de mortalité maternelle de 197 pour 100 000 naissances vivantes ; environ 70 % de ces décès surviennent en Afrique subsaharienne ^[2]. Le saignement sévère, surtout après l'accouchement, figure en tête des causes ^[2].

L'hémorragie était responsable de 27,1 % des décès maternels dans le monde entre 2003 et 2009, devant les troubles hypertensifs (14,0 %) et la septicémie (10,7 %) ^[5]. En octobre 2025, l'OMS et ses partenaires indiquaient que l'HPP touche des millions de femmes chaque année et cause près de 45 000 décès (sans période précisée dans le communiqué), ce qui en fait l'une des principales causes de mortalité maternelle dans le monde ^[1].

Afrique centrale (République démocratique du Congo). Dans 29 établissements des provinces du Kwilu et du Kwango, la prévention de l'hémorragie était correctement appliquée dans 73 % des 69 accouchements observés, mais la surveillance après l'accouchement ne l'était que dans 4 % des cas ; les défauts de qualité tenaient plus souvent au non-respect des protocoles qu'à un manque de matériel ^[10].

Je n'ai pas trouvé de donnée publiée propre à la République du Congo (Brazzaville) : les chiffres de la RDC voisine et de l'Afrique subsaharienne servent de repère ^[2,10].

Signes cliniques

Le signe principal est un saignement abondant ou qui persiste après la naissance de l'enfant ^[1]. Pour détecter l'HPP plus tôt, l'OMS recommande de mesurer objectivement la perte de sang (par exemple avec un sac ou un champ collecteur gradué) et de surveiller les constantes vitales ^[1,7].

Chez la femme enceinte ou qui vient d'accoucher, les modifications physiologiques peuvent masquer les premiers signes de perte de sang : l'hypotension est un signe tardif, et des symptômes discrets peuvent déjà traduire une hémorragie ^[11].

Dans l'essai E-MOTIVE (80 hôpitaux au Kenya, au Nigeria, en Afrique du Sud et en Tanzanie), l'HPP a été détectée chez 93,1 % des femmes avec un champ collecteur gradué, contre 51,1 % avec les soins habituels ^[7].

Signes de gravité

Une hémorragie sévère après l'accouchement peut tuer une femme en bonne santé en quelques heures si elle n'est pas prise en charge ^[2].

Toute perte de sang abondante après l'accouchement est une urgence : appeler immédiatement l'équipe soignante, sans attendre d'atteindre 500 ml ni que la tension baisse ^[1,11].

Les besoins de soins montent d'un cran si le saignement continue malgré le premier traitement : l'OMS recommande alors l'escalade des soins (chirurgie, transfusion sanguine, soins spécialisés) ^[1].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diagnostic est clinique et se pose au lit de la femme, pendant la surveillance qui suit la naissance ^[1,11].

Il repose sur la quantité de sang perdue (300 ml avec constantes vitales anormales, ou 500 ml et plus) ^[1]. Le bilan commence par la réanimation, puis la recherche de la cause selon les « 4 T » (tonus, tissu, traumatisme, thrombine) ^[11].

L'examen du vagin et de l'appareil génital fait partie du paquet de première intention de l'OMS ^[1].

Examens biologiques

L'examen pelvien est essentiel ; les examens biologiques et l'échographie servent de compléments pour confirmer une rétention placentaire, une rupture utérine ou un saignement intra-abdominal ^[11].

Des examens biologiques permettent de rechercher un trouble de la coagulation (le « T » de la thrombine) ^[11].

Diagnostic différentiel

Le « diagnostic différentiel » est ici celui de la cause du saignement ^[4,11] :

Évolution, complications et pronostic

Sans prise en charge, une hémorragie sévère après l'accouchement peut être mortelle en quelques heures ^[2] ; l'acide tranexamique et le paquet de soins MOTIVE réduisent la mortalité et les complications graves ^[6,7].

Dans l'essai WOMAN (20 060 femmes, 21 pays), le décès par hémorragie touchait 1,5 % des femmes sous acide tranexamique contre 1,9 % sous placebo ; le recours à l'hystérectomie n'était pas réduit (3,6 % contre 3,5 %) ^[6].

Une anémie peut persister après l'hémorragie : l'OMS recommande un fer par voie intraveineuse lorsqu'une correction rapide est nécessaire, y compris après une HPP ^[1].

Traitement

L'HPP est une urgence obstétricale : le traitement commence dès le diagnostic, en équipe, dans l'établissement où la femme a accouché ^[1,7].

Paquet de premiers soins (« MOTIVE »), à appliquer ensemble et sans délai ^[1] :

• M : massage de l'utérus ^[1] ;
• O : ocytocique pour provoquer des contractions, de préférence l'oxytocine ^[1] ;
• T : acide tranexamique (tranexamic acid) pour réduire le saignement : acide tranexamique ^[1] ;
• I : liquides par voie intraveineuse (perfusion) ^[1] ;
• V : examen du vagin et des voies génitales ^[1] ;
• E : escalade des soins si le saignement persiste ^[1].

Ce paquet, associé à un champ collecteur gradué, a réduit de 60 % le risque d'un événement grave (saignement de 1 000 ml ou plus, laparotomie pour hémorragie ou décès par hémorragie) : 1,6 % contre 4,3 % avec les soins habituels (rapport de risque 0,40). Le paquet était appliqué chez 91,2 % des femmes contre 19,4 % ^[7].

Ocytocique : l'OMS cite l'oxytocine, ou la carbétocine thermostable en alternative ; le misoprostol est un dernier recours lorsque les options intraveineuses ne sont pas disponibles et que la chaîne du froid est peu fiable ^[1].

Acide tranexamique : dans l'essai WOMAN, il a réduit les décès par saignement (RR 0,81), surtout lorsqu'il était donné dans les 3 heures après la naissance (RR 0,69), sans effet indésirable notable ; il doit donc être donné le plus tôt possible après le début du saignement ^[6].

Si le saignement continue : interventions telles que la chirurgie ou la transfusion sanguine pour stabiliser la femme jusqu'à un traitement plus poussé ^[1].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament ; la prise en charge suit les recommandations de l'OMS et le protocole national ^[1,3].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Oxytocine (Ocytocique de référence pour prévenir l'hémorragie du post-partum et pour la traiter (OMS 2025))
• Acide tranexamique (Réduit les décès par saignement s'il est donné tôt après le début de l'hémorragie (essai WOMAN))
• Misoprostol (Ocytocique de dernier recours lorsque les options intraveineuses ne sont pas disponibles)

Prévention

Ocytocique à chaque accouchement : l'OMS recommande d'administrer, pendant la troisième phase du travail (délivrance), un ocytocique de qualité garantie, de préférence l'oxytocine ou la carbétocine thermostable en alternative ^[1]. Cette prévention est justifiée par le fait que l'atonie utérine est la première cause d'HPP ^[4]. Les injections d'ocytociques immédiatement après la naissance réduisent efficacement le risque de saignement ^[2].

Dans une synthèse Cochrane de 122 essais (121 931 femmes), tous les ocytociques étudiés, sauf les prostaglandines injectables (données limitées), prévenaient l'HPP de 500 ml ou plus par rapport au placebo ou à l'absence de traitement ; les deux associations les mieux classées étaient l'ergométrine avec l'oxytocine et le misoprostol avec l'oxytocine ^[8].

Anémie : un bon suivi prénatal et postnatal pour corriger l'anémie (fer et folates par voie orale pendant la grossesse, fer par voie intraveineuse si une correction rapide est nécessaire ou si le traitement oral échoue) ^[1].

Pratiques à éviter ou à promouvoir : l'OMS déconseille l'épisiotomie systématique et encourage des techniques préventives comme le massage du périnée en fin de grossesse ^[1].

Repérer les femmes à risque : l'anémie, une grossesse multiple, un placenta praevia, un antécédent d'HPP ou l'absence de suivi prénatal permettent d'identifier les femmes à haut risque, qui peuvent bénéficier d'une prophylaxie et d'un traitement renforcés ^[4].

Former les équipes : en RDC, une formation par simulation a amélioré les connaissances et les gestes des soignants, mais elle devait être renouvelée au bout de 6 mois pour que les acquis se maintiennent ^[9].

Quand consulter en urgence

Pendant la grossesse, un suivi prénatal est important : l'absence de suivi, l'anémie, une grossesse multiple et un antécédent d'HPP augmentent fortement le risque ^[4]. Parlez-en à la sage-femme ou au médecin.

Après l'accouchement, une surveillance attentive est indispensable : en RDC, elle n'était réalisée correctement que dans 4 % des accouchements observés ; demandez à l'équipe qu'elle soit faite ^[10].

Urgence : si le saignement après l'accouchement vous paraît abondant ou ne s'arrête pas, prévenez immédiatement une sage-femme ou un médecin. Une hémorragie sévère peut devenir mortelle en quelques heures ^[2].

Maladies associées

• Anémie par carence en fer (anémie ferriprive)
• Prééclampsie et éclampsie

Sources et mise à jour

1. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Global health agencies issue new recommendations to help end deaths from postpartum haemorrhage. 2025. Communiqué du 5 octobre 2025 (anglais).
2. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Maternal mortality (aide-mémoire). 2025. Version du 7 avril 2025.
3. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. 2025. Page de présentation de la publication ; contenu des recommandations lu dans le communiqué de l'OMS (s1).
4. Revue à comité de lecture · Yunas I, Islam MA, Sindhu KN, et al. Causes of and risk factors for postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2025;405(10488):1468-1480. 2025. Résumé.
5. Revue à comité de lecture · Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-e333. 2014. Résumé.
6. Revue à comité de lecture · WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116. 2017. Résumé.
7. Revue à comité de lecture · Gallos I, Devall A, Martin J, et al. Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage. N Engl J Med. 2023;389(1):11-21. 2023. Résumé (essai E-MOTIVE).
8. Revue à comité de lecture · Gallos I, Yunas I, Devall A, et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2025;4(4):CD011689. 2025. Résumé.
9. Revue à comité de lecture · Cikwanine JPB, Mukwege D, Mongwa J, et al. An assessment of the effects of simulation training on management of postpartum hemorrhage: short- and long-term impact on knowledge retention, skills and teamwork in the Democratic Republic of Congo. BMC Med Educ. 2025;25(1):774. 2025. Résumé.
10. Revue à comité de lecture · Brenner S, Madhavan S, Nseya CK, et al. Competent and deficient provision of childbirth services: a descriptive observational study assessing the quality of intrapartum care in two provinces of the Democratic Republic of the Congo. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):551. 2022. Résumé.
11. Revue à comité de lecture · Petrone P, Mariorenzi M, Koyfman A, et al. High risk and low incidence diseases: Postpartum hemorrhage. Am J Emerg Med. 2026;103:65-72. 2026. Résumé.

Fiche mise à jour le 6 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 6 octobre 2028.