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Grossesse extra-utérine

Dans la grossesse extra-utérine, l'embryon s'implante en dehors de la cavité de l'utérus, dans la très grande majorité des cas dans une trompe. Elle peut se rompre et provoquer une hémorragie interne grave : toute femme en âge de procréer qui a des douleurs ou des saignements en début de grossesse doit être examinée. Le diagnostic repose sur l'échographie par voie vaginale, complétée par le dosage de l'hormone hCG. Selon la situation, on surveille, on donne du méthotrexate ou on opère, la chirurgie étant la règle en cas de malaise ou de saignement interne.

Autres noms : Grossesse ectopique, Grossesse tubaire. En anglais : Ectopic pregnancy, Tubal ectopic pregnancy. CIM-10 : O00. Système : Grossesse et accouchement.

Définition

Une grossesse extra-utérine (ou grossesse ectopique) est une grossesse qui se développe entièrement ou en partie en dehors de la cavité de l'utérus et qui, à cause de cette position anormale, risque de provoquer une hémorragie [1].

La grande majorité se situe dans une trompe de Fallope (grossesse tubaire). Plus rarement, elle siège dans l'ovaire, dans l'abdomen, au col de l'utérus ou dans la cicatrice d'une césarienne [1].

Depuis 2020, les spécialistes européens de la reproduction (ESHRE) recommandent de décrire chaque type de grossesse ectopique selon des repères anatomiques précis à l'échographie, afin de réduire les erreurs de diagnostic et de traitement [2].

Causes et mécanisme

La cause directe est l'implantation de l'embryon à un endroit anormal. Les facteurs favorisants connus sont [1] :

  • une lésion antérieure de la trompe (infection, endométriose, chirurgie du bassin, tabac) et, en conséquence, des antécédents d'hypofertilité [1] ;
  • une *infection à Chlamydia*** : un test positif est associé à une augmentation de 30 % du risque dans une grande étude danoise, et cette association est plus forte dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ; l'infection gonococcique est également fortement associée [1] ;
  • un antécédent de grossesse extra-utérine, le facteur le plus fort : le risque de récidive est de 5 à 19 % après une grossesse tubaire, soit jusqu'à dix fois celui de la population générale [1] ;
  • une grossesse survenue malgré un stérilet : elle a nettement plus de chances d'être ectopique [1] ;
  • l'âge plus élevé, et dans une étude danoise un risque supérieur de 50 % chez les filles de femmes ayant eu une grossesse extra-utérine [1].

Pour les grossesses situées dans la cicatrice d'une césarienne, l'augmentation des chirurgies de l'utérus et une meilleure reconnaissance expliquent une fréquence croissante [1].

Transmission et facteurs de risque

La grossesse extra-utérine n'est pas une maladie contagieuse. Elle ne se transmet pas d'une personne à l'autre ; en revanche, les infections génitales qui abîment les trompes, comme la chlamydiose et la gonococcie, augmentent le risque [1].

Épidémiologie

Fréquence. Dans une cohorte américaine suivie pendant 30 ans, 1 % des 41 400 grossesses étaient ectopiques [1]. Les chiffres sont difficiles à établir, car beaucoup de grossesses extra-utérines se résolvent sans être vues et qu'il n'existe pas de système national de notification dans la plupart des pays [1].

Monde. Selon l'étude du poids mondial des maladies (2019), le taux standardisé d'incidence est d'environ 170 pour 100 000 personnes, avec un pic entre 25 et 29 ans [1]. Entre 1990 et 2021, la mortalité maternelle a baissé de 60 % dans le monde, mais la charge liée à la grossesse extra-utérine est restée stable, alors que l'hémorragie domine les causes de décès en Afrique subsaharienne [9].

Types. La grossesse tubaire représente 95 à 97 % des cas ; les autres localisations représentent environ 1 à 2 % des grossesses ectopiques, hors cas très rares du col et de la corne rudimentaire de l'utérus [1].

Mortalité. Elle diminue : au Royaume-Uni et en Irlande, le taux de décès maternels par grossesse extra-utérine était de 0,4 pour 100 000 naissances en 2018-2020 ; le taux mondial standardisé de décès était de 0,16 pour 100 000 personnes en 2019, mais la mortalité reste nettement plus élevée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [1].

Afrique de l'Est. Dans une revue de 39 études, la grossesse extra-utérine représentait 7,3 % des causes directes de complications maternelles quasi fatales (« near miss »), après l'hémorragie obstétricale, les troubles hypertensifs, la rupture utérine, l'infection et les complications d'avortement [8]. Lorsque l'échographie est peu accessible, le diagnostic est plus tardif et la chirurgie en urgence plus probable [1].

Signes cliniques

La plupart des femmes ont des signes légers ou modérés : douleurs du bas-ventre et saignements vaginaux en début de grossesse. Ces signes sont très fréquents en début de grossesse et ne suffisent pas à prédire une grossesse extra-utérine [1].

Chaque jour de saignement au-delà de trois jours augmente le risque de grossesse tubaire de 20 % [1]. Les grossesses de la cicatrice de césarienne et du col peuvent ne donner qu'un saignement sans douleur, et la grossesse ovarienne peut ne donner que de la douleur [1].

L'examen physique, y compris l'examen au spéculum et le toucher vaginal, apporte peu à la précision du diagnostic [1].

Signes de gravité

Des signes d'atteinte de la circulation, comme une chute de la tension en position debout, montrent qu'une quantité importante de sang a déjà été perdue et imposent une évaluation immédiate [1]. Des constantes anormales sans saignement visible à l'extérieur évoquent fortement une hémorragie interne importante dans le ventre [1].

Toute femme en âge de procréer qui a des douleurs du ventre ou des saignements, avec un retard de règles ou un test de grossesse positif, doit être examinée sans attendre : ne pas penser à une grossesse extra-utérine peut avoir des conséquences tragiques [1].

Les grossesses interstitielles (dans la partie de la trompe qui traverse la paroi de l'utérus) se rompent plus tard mais exposent à un risque plus élevé d'hémorragie massive [1].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diagnostic doit être envisagé chez toute femme en âge de procréer qui consulte [1]. L'interrogatoire recherche les facteurs de risque (antécédent de grossesse extra-utérine, infection génitale, chirurgie des trompes, stérilet en place) [1].

Aucun modèle fondé sur les symptômes ou les facteurs de risque n'a permis, jusqu'ici, de prédire de façon fiable la probabilité d'une grossesse extra-utérine avant l'échographie [1].

Lorsque l'échographie n'est pas disponible, la ponction du cul-de-sac vaginal (culdocentèse) peut confirmer la présence de sang dans le ventre [1].

Examens biologiques

Échographie par voie vaginale : c'est l'examen de première intention. Elle montre dans la plupart des cas le siège de la grossesse et un éventuel épanchement de sang dans le ventre. Dans les centres experts, 74 à 83 % des grossesses extra-utérines sont vues dès la première échographie, et la détection augmente quand l'examen est répété. L'examen dépend de l'opérateur [1].

Dosage de l'hormone hCG : il ne doit pas servir seul à poser le diagnostic ni à décider d'un traitement. Il n'existe pas de seuil de hCG qui exclue une grossesse normale, et dans 10 à 20 % des grossesses extra-utérines la hCG évolue comme dans une grossesse normale [1]. Un traitement ne doit pas être commencé chez une femme stable avant que le siège de la grossesse ait été confirmé [1].

Grossesse de localisation inconnue : lorsque l'échographie ne voit pas la grossesse, on parle de grossesse de localisation inconnue (7 à 47 % des cas selon les centres) ; le dosage de la hCG sert alors à organiser la surveillance [1].

Anatomopathologie : un tissu éliminé spontanément ne permet pas d'affirmer que la grossesse était bien située, car caillots et membranes de l'utérus se distinguent mal du tissu de la grossesse ; une confirmation au microscope est toujours nécessaire [1].

Imagerie

L'échographie par voie abdominale peut parfois mieux visualiser la grossesse en cas de gros fibromes ou d'adhérences qui gênent la voie vaginale [1]. Les recommandations de l'ESHRE décrivent 17 repères pour reconnaître à l'échographie les différents types de grossesse ectopique [2].

Diagnostic différentiel

Les douleurs et saignements du début de grossesse ont plusieurs causes, et l'erreur peut aller dans les deux sens [1] :

Situation à distinguerÉléments à connaître
Fausse coucheElle est plus fréquente que la grossesse extra-utérine ; après l'expulsion d'une grossesse, la hCG reste élevée pendant plusieurs jours, ce qui peut faire conclure à tort à une grossesse ectopique [1].
Grossesse normale très précoce, jumeaux, utérus avec gros fibromesLa petite poche de grossesse peut être difficile à voir : il n'existe pas de seuil de hCG qui exclue avec certitude une grossesse normale [1].
Grossesse de l'utérus à implantation excentréeDans une série, 10 grossesses sur 20 traitées comme des grossesses interstitielles étaient en réalité entourées par la muqueuse de l'utérus et normalement situées : une erreur peut entraîner l'interruption d'une grossesse normale [1]. Cet enjeu a motivé les recommandations de terminologie de l'ESHRE [2].
Grossesse hétérotopiqueUne grossesse dans l'utérus et une grossesse ectopique coexistent, avec une fréquence de 1 sur 2 000 chez les femmes suivies en début de grossesse au Royaume-Uni, et de 1 % des grossesses par procréation assistée dans les anciennes séries [1].

Évolution, complications et pronostic

Environ 31 à 40 % des grossesses tubaires se résorbent spontanément sans traitement, si un suivi rigoureux est assuré [1].

Sans diagnostic ni traitement, la grossesse extra-utérine peut se rompre et entraîner une hémorragie interne mortelle. Dans l'enquête britannique 2021-2022, les retards d'acheminement vers l'hôpital figuraient parmi les problèmes relevés dans les 12 décès par grossesse extra-utérine [1].

Récidive : après une grossesse tubaire, le risque de nouvelle grossesse extra-utérine est six fois plus élevé que chez les femmes ayant fait une fausse couche ; il est plus grand en cas d'hypofertilité, d'infection pelvienne ancienne ou de première grossesse, et persiste après fécondation in vitro [1].

Grossesses suivantes : une grande étude écossaise n'a pas trouvé de risque plus élevé de pré-éclampsie, d'accouchement prématuré ni de césarienne en urgence après une grossesse extra-utérine [1]. Aucune donnée n'indique que le traitement médical ou l'abstention exposent davantage à la récidive que la chirurgie [1].

Retentissement psychologique : une grossesse extra-utérine peut laisser des séquelles psychologiques, qui justifient un soutien et des conseils personnalisés avant une nouvelle grossesse [1].

Une orientation vers un service de fertilité est à envisager en cas de motif d'inquiétude supplémentaire pour la fertilité future [1]. Voir aussi l'infertilité [1].

Traitement

Le choix dépend des symptômes et des caractéristiques de la grossesse (taille, accessibilité, vascularisation), de la stabilité de la femme, de son souhait de grossesse future et de sa capacité à assurer un suivi [1]. Une prise en charge dans un centre expert est nécessaire pour les localisations rares [1].

Chirurgie : en cas de malaise ou de saignement interne, la chirurgie est impérative, et plus probable lorsque l'accès à l'échographie est limité. L'ablation de la trompe (salpingectomie), si possible par cœlioscopie, est le traitement chirurgical standard et le traitement de première intention en cas d'instabilité [1]. La conservation de la trompe (salpingotomie) donne des taux de grossesse ultérieure proches, mais expose davantage à des résidus de tissu de grossesse (7 % contre moins de 1 % dans un essai) [1] ; une méta-analyse en réseau de 35 essais (3 211 patientes) a trouvé qu'elle réduit le risque d'échec du traitement [4].

Méthotrexate (méthotrexate) : il peut être proposé aux femmes stables, peu symptomatiques, dont la grossesse est petite, sans embryon vivant et avec une hCG relativement basse (moins de 5 000 UI/l) [1]. Il faut avoir exclu toute grossesse normale, à laquelle il serait toxique, et la grossesse à venir doit être différée de trois mois [1]. Les risques d'une administration générale incluent l'atteinte du foie, des reins, de la moelle osseuse et des poumons [1]. En cas de grossesse extra-utérine déjà survenue, une dose unique est moins souvent efficace (risque relatif de 0,79) ; les schémas à plusieurs doses y donnent des résultats comparables [7], mais ils augmentent les effets indésirables [4].

Surveillance seule : elle est recommandée pour les femmes peu symptomatiques dont la hCG est stable ou baisse et la grossesse petite, sans embryon vivant [1]. Une méta-analyse de quatre essais a conclu que le méthotrexate n'était pas supérieur à la surveillance chez les femmes stables avec une hCG basse ou en baisse [5] ; un essai en double aveugle de 23 patientes a trouvé 90 % de succès avec le méthotrexate et 92,3 % avec le placebo [6]. Dans l'ensemble des essais, la surveillance seule échoue toutefois plus souvent que le méthotrexate en dose unique [4].

Autres localisations : la chirurgie est recommandée pour la grossesse ovarienne [1]. Pour la grossesse de la cicatrice de césarienne, les essais disponibles (5 essais, 303 femmes) sont de faible qualité : l'embolisation des artères de l'utérus réduit la perte de sang avant le curetage mais on ignore si elle améliore le succès [3].

Rhésus négatif : les recommandations britanniques conseillent une prévention de l'immunisation chez les femmes de groupe Rhésus négatif après une grossesse tubaire rompue [1].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche ; elles sont données dans la fiche du médicament et dans le protocole national [1].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

Prévention

Il n'existe pas de moyen de supprimer le risque. Les facteurs liés aux lésions des trompes, dont les infections à Chlamydia et à gonocoque, sont associés à la grossesse extra-utérine [1].

Une contraception efficace réduit le risque de grossesse, donc de grossesse extra-utérine ; toutes les méthodes contraceptives diminuent le risque de nouvelle grossesse ectopique par rapport à l'absence de contraception [1].

L'échographie systématique chez les femmes sans symptôme n'est pas justifiée, mais elle peut être envisagée pour rassurer une femme qui a déjà eu une grossesse extra-utérine [1].

Quand consulter en urgence

Consultez rapidement en cas de douleur du ventre ou de saignement vaginal alors que vos règles sont en retard ou qu'une grossesse est possible : la douleur et le saignement sont les signes les plus fréquents [1].

Urgence absolue : douleur importante du ventre, malaise, vertiges ou signes de saignement interne (pouls rapide, tension basse). Allez immédiatement à l'hôpital [1].

Après une grossesse extra-utérine, demandez conseil avant d'envisager une nouvelle grossesse, car le risque de récidive est plus élevé [1].

Maladies associées

Sources et mise à jour

  1. Revue à comité de lecture · Farren J, Kirk E, Bourne T, et al. The diagnosis and management of extrauterine and uterine ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2026;32(1):2-32. 2026. Revue complète en accès libre (PMC12922837).
  2. Référence professionnelle · Kirk E, et al. (ESHRE). Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa055. 2020. Résumé.
  3. Revue à comité de lecture · Long Y, et al. Interventions for non-tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD011174. 2020. Résumé.
  4. Revue à comité de lecture · Shi C, et al. Comparative efficacy of tube-sparing interventions for tubal ectopic pregnancy: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2026;325:115303. 2026. Résumé.
  5. Revue à comité de lecture · Naveed AK, et al. Methotrexate versus expectant management in ectopic pregnancy: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2021;305(3):547-553. 2021. Résumé.
  6. Revue à comité de lecture · Silva PM, et al. Effectiveness of expectant management versus methotrexate in tubal ectopic pregnancy: a double-blind randomized trial. Arch Gynecol Obstet. 2014;291(4):939-943. 2014. Résumé.
  7. Revue à comité de lecture · Bhat S, et al. Success of Methotrexate for the Management of Recurrent Compared With Primary Ectopic Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2026;147(2):198-207. 2026. Résumé.
  8. Revue à comité de lecture · Geremew AB, Roberts CT, Ullah S, et al. Maternal near miss incidence ratio, its causes and risk factors in East Africa: a systematic review and meta-analysis. Reprod Health. 2025;22(1):274. 2025. Résumé.
  9. Revue à comité de lecture · Huang J, Man Y, Shi Z, et al. Global, regional, and national burden of maternal disorders, 1990-2021: a systematic analysis from the global burden of disease study 2021. BMC Public Health. 2025;25(1):2576. 2025. Résumé.

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 13 octobre 2028.