Goitre et hypothyroïdie

Définition

L'hypothyroïdie est un manque d'hormones thyroïdiennes. C'est une affection fréquente, facile à diagnostiquer et à traiter, mais qui peut être mortelle dans ses formes sévères si elle n'est pas traitée ^[1]. Sa définition repose sur des valeurs de référence statistiques des analyses de sang, ce qui est de plus en plus débattu ^[1].

Le goitre est l'augmentation de volume de la glande thyroïde. Il peut s'accompagner d'un fonctionnement normal de la thyroïde (goitre dit « euthyroïdien »), d'un excès d'hormones (hyperthyroïdie) ou d'un manque d'hormones (hypothyroïdie) : dans une série de patients atteints de maladies thyroïdiennes au Gabon, les goitres euthyroïdiens représentaient 54,7 % des cas, l'hypothyroïdie 8,8 % et les goitres multinodulaires toxiques 6,6 % ^[5].

On parle d'hypothyroïdie fruste (ou subclinique) lorsque la TSH, hormone qui commande la thyroïde, est élevée alors que les hormones thyroïdiennes mesurées dans le sang restent normales ; elle peut évoluer vers une hypothyroïdie franche ^[10].

L'hypothyroïdie peut aussi exister dès la naissance (hypothyroïdie congénitale) ; les recommandations européennes distinguent ses formes primaires et ses formes centrales ^[4].

Causes et mécanisme

Carence en iode. Une carence sévère en iode provoque un goitre et une hypothyroïdie : malgré une activité accrue de la thyroïde, les concentrations d'iode restent trop faibles pour fabriquer l'hormone thyroïdienne ^[2]. En cas de carence légère à modérée, la thyroïde compense et garde une fonction normale chez la plupart des personnes, mais cette stimulation chronique augmente dans la population la fréquence des goitres nodulaires toxiques et de l'hyperthyroïdie ^[2]. La carence en iode survenue tôt dans la vie nuit aux capacités intellectuelles et à la croissance ^[2].

Maladie auto-immune. La thyroïdite auto-immune, en particulier la maladie de Hashimoto, est la cause prédominante de l'hypothyroïdie fruste ; elle se reconnaît souvent à la présence d'anticorps dirigés contre la thyroperoxydase (anti-TPO) ^[10]. Des variants du gène de la thyroperoxydase sont associés à des taux plus élevés de ces anticorps ; l'état en iode, l'âge, le sexe et des carences en micronutriments (vitamine D, vitamine B12, fer) modulent la réponse immunitaire ^[10]. Dans une revue sur l'Afrique subsaharienne, l'hypothyroïdie auto-immune atrophique est signalée parmi les maladies thyroïdiennes qui apparaissent en plus des goitres de carence ^[5].

Substances qui gênent la thyroïde (goitrogènes) et autres facteurs en Afrique subsaharienne. Outre la carence en iode, l'isolement des populations, l'absence d'autosuffisance alimentaire, la carence en sélénium, les thiocyanates du manioc et la teneur en ions du sol et de l'eau de boisson semblent jouer un rôle ; le mil des zones semi-arides contient des flavonoïdes (apigénine, lutéoline) qui peuvent perturber la fonction thyroïdienne ^[5].

Autres circonstances. L'élévation des œstrogènes lors d'une stimulation ovarienne peut révéler une hypothyroïdie chez les femmes qui ont une auto-immunité thyroïdienne ^[7]. Une augmentation de l'apport en iode dans une population carencée s'accompagne d'une petite hausse de l'hypothyroïdie fruste et de l'auto-immunité thyroïdienne ^[2]. Les causes de l'hypothyroïdie congénitale, dont les causes génétiques, sont détaillées dans les recommandations européennes de 2020-2021 ^[4].

Transmission et facteurs de risque

Ces maladies ne sont pas contagieuses : elles résultent d'un manque d'iode, d'une réaction auto-immune de l'organisme, d'une anomalie présente à la naissance ou d'autres causes décrites plus haut ^[2,4,10]. Une prédisposition génétique intervient dans la thyroïdite auto-immune ^[10]. Chez le nouveau-né, l'hypothyroïdie congénitale est dépistée dès la naissance dans les pays qui disposent d'un programme de dépistage néonatal ^[4].

Épidémiologie

Monde. L'hypothyroïdie est une affection fréquente ^[1]. L'optimisation de l'apport en iode de la population est un élément important de prévention des maladies thyroïdiennes ^[2].

Afrique subsaharienne. Le goitre endémique dû à la carence en iode y est toujours très fréquent ^[6]. Les maladies thyroïdiennes y dépendent de l'environnement, de l'isolement des populations et de l'absence d'autosuffisance alimentaire, qui favorisent l'apparition et la persistance des goitres de carence ^[5]. Quelques enquêtes rapportées dans une revue de 2007 donnent une idée des fréquences observées ^[5] :

Dans la même revue, la fréquence de l'hypothyroïdie congénitale ou du crétinisme était de 0,21 % dans l'État du Plateau (Nigeria) ^[5]. Dans la série du Gabon citée plus haut, 94,2 % des patients atteints de maladies thyroïdiennes étaient des femmes ^[5].

Dans le centre de chirurgie de Léo (Burkina Faso), 253 patients porteurs d'un goitre de grade III (classification de l'OMS) ont été opérés entre 2001 et 2008 ; l'examen au microscope montrait un goitre multinodulaire dans 231 cas ^[6].

Signes cliniques

Les signes de l'hypothyroïdie vont de l'absence de tout symptôme à des manifestations menaçant la vie ; ils varient selon l'âge et le sexe ^[1]. Chez l'adulte, les plus fréquents sont ^[1] :

• une fatigue et un manque d'énergie (léthargie) ^[1] ;
• une sensibilité au froid ^[1] ;
• une prise de poids ^[1] ;
• une constipation ^[1] ;
• un changement de la voix ^[1] ;
• une peau sèche ^[1].

Goitre. En Afrique, les goitres peuvent atteindre un gros volume et devenir un défi pour la chirurgie ^[6] ; un diagnostic tardif aboutit à des goitres compressifs ou qui récidivent ^[5].

Femme en âge d'avoir des enfants. Un trouble thyroïdien sévère peut provoquer des troubles des règles et une baisse de la fertilité ^[7].

Enfant. Une carence en iode survenue tôt dans la vie nuit aux capacités intellectuelles et à la croissance ^[2] ; chez l'enfant et l'adolescent, la thyroïdite congénitale ou acquise est associée à une mortalité accrue et à un retard de développement physique ou mental ^[5].

Signes de gravité

Une hypothyroïdie sévère non traitée peut être mortelle ^[1]. Une proportion importante de patients qui atteignent les objectifs des analyses garde des plaintes persistantes sous traitement ^[1].

Dans les goitres opérés à Léo (Burkina Faso), l'examen au microscope a trouvé 15 cancers folliculaires et 1 cancer anaplasique parmi 253 patients ; la lésion du nerf récurrent (nerf de la voix) a touché 0,8 % des opérés et une nouvelle exploration pour saignement a été nécessaire dans 1,2 % des cas ^[6].

Un nouveau-né atteint d'hypothyroïdie congénitale doit recevoir sans attendre un traitement à la lévothyroxine correctement dosé, avec un suivi biologique rapproché ^[4].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Les signes de l'hypothyroïdie sont peu spécifiques et parfois absents : fatigue, sensibilité au froid, prise de poids, constipation, voix modifiée, peau sèche ^[1]. Le diagnostic est donc biologique (voir ci-dessous) ^[1,3].

En présence d'un goitre, la classification de l'OMS permet de graduer son volume ^[6]. Un diagnostic tardif, fréquent en Afrique du fait de la rareté des laboratoires spécialisés, mène à des goitres compressifs ou récidivants ^[5].

Dépistage. Les femmes issues de couples peu fertiles devraient être testées systématiquement pour une maladie thyroïdienne ^[7]. Chez le nouveau-né, le dépistage néonatal permet de découvrir l'hypothyroïdie congénitale ^[4]. Le dépistage insuffisant en Afrique fait que l'hypothyroïdie auto-immune y est souvent découverte sous une forme déjà franche ^[5].

Examens biologiques

TSH et hormones thyroïdiennes. Le diagnostic repose sur des paramètres biologiques interprétés selon des valeurs de référence statistiques, dont la définition est débattue ^[1]. La mesure de la TSH sert de marqueur pour suivre le traitement ; la recherche de marqueurs complémentaires est encouragée ^[3]. L'hypothyroïdie fruste associe une TSH élevée et des hormones thyroïdiennes normales ^[10].

Anticorps anti-TPO. Ils signent souvent une thyroïdite auto-immune (maladie de Hashimoto), cause principale de l'hypothyroïdie fruste ^[10].

Grossesse et procréation. Les recommandations de l'American Thyroid Association de 2017 traitent de l'interprétation des tests thyroïdiens pendant la grossesse, de l'apport en iode et du dépistage des troubles thyroïdiens ^[9]. Avant une procréation médicalement assistée, la TSH visée chez une femme traitée par lévothyroxine est inférieure à 2,5 mUI/L, et la fécondation et la qualité des embryons peuvent être altérées lorsque la TSH dépasse 4,0 mUI/L ^[7].

Dépistage du nouveau-né. Les recommandations européennes de 2020-2021 décrivent les approches du dépistage néonatal et les examens de diagnostic des formes primaires et centrales ^[4].

Accès aux examens. Les laboratoires spécialisés en endocrinologie et les services de médecine nucléaire sont rares en Afrique subsaharienne ^[5].

Diagnostic différentiel

Un goitre ou une grosseur du cou peut relever de plusieurs maladies de la thyroïde ^[5,2] :

Évolution, complications et pronostic

L'hypothyroïdie est facile à traiter par un traitement hormonal de remplacement ; une proportion importante de patients garde pourtant des plaintes persistantes alors que les objectifs des analyses sont atteints ^[1,8]. Non traitée, elle peut être mortelle dans les formes sévères ^[1].

Hypothyroïdie congénitale. Après le début immédiat du traitement, les recommandations prévoient un suivi biologique rapproché, une évaluation de la nécessité de poursuivre le traitement, une attention portée au développement neurologique et aux fonctions sensorielles, puis une transition organisée vers la médecine adulte ^[4].

Goitre. La stimulation chronique de la thyroïde par la carence en iode peut aboutir à des nodules qui fonctionnent seuls et à une hyperthyroïdie ; après correction de la carence, cette autonomie des nodules diminue à long terme, mais l'apport d'iode peut d'abord provoquer une hausse transitoire de l'hyperthyroïdie ^[2]. Un diagnostic tardif expose à des goitres compressifs ou récidivants ^[5].

Traitement

Le traitement de référence de l'hypothyroïdie est le remplacement de l'hormone thyroïdienne par la lévothyroxine ^[1,3]. Il n'existe pas de preuve solide de la supériorité de l'association lévothyroxine-liothyronine ni des extraits de thyroïde par rapport à la lévothyroxine seule ^[3]. Quatorze essais n'ont pas montré de bénéfice constant de l'association, bien qu'elle soit largement utilisée ; un nouvel essai est jugé justifié ^[8].

Médicament : lévothyroxine, hormone thyroïdienne de substitution, dont l'efficacité se suit par la mesure de la TSH ^[3].

Hypothyroïdie congénitale : la lévothyroxine, correctement dosée, est débutée immédiatement, avec des contrôles biologiques fréquents pour maintenir les hormones dans la zone cible ^[4].

Grossesse et procréation. Chez une femme traitée avant une procréation médicalement assistée, la TSH doit être inférieure à 2,5 mUI/L ^[7]. La lévothyroxine peut être nécessaire avant la grossesse chez les femmes ayant une auto-immunité thyroïdienne ^[7]. Des méta-analyses ont observé plus de naissances vivantes sous lévothyroxine chez des femmes dont la TSH dépassait 4,0 mUI/L, mais pas deux études récentes chez des femmes à TSH normale ayant une auto-immunité thyroïdienne ^[7]. La prise en charge de l'hypothyroïdie pendant la grossesse fait l'objet de recommandations spécifiques ^[9].

Goitre. Dans la série de Léo (Burkina Faso), la thyroïdectomie totale est apparue comme la méthode de choix à cause de la taille et de la nature des goitres ; mais, en raison du risque d'hypothyroïdie lié à une mauvaise compréhension du traitement ou à la difficulté d'accès aux médicaments, une résection limitée (hémithyroïdectomie) est la stratégie la plus adaptée dans ce contexte ^[6].

Carence en iode. Les moyens proposés en Afrique subsaharienne sont l'iodate de potassium par voie orale, l'huile iodée, l'association iode et sucre et l'iodation de l'eau de boisson ^[5]. Dans une population carencée, l'apport d'iode peut provoquer une hausse transitoire de l'hyperthyroïdie ^[2].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Lévothyroxine (Hormone thyroïdienne de substitution, traitement de référence de l'hypothyroïdie)

Prévention

L'optimisation de l'apport en iode de la population, par exemple par l'iodation du sel, est un élément important de la prévention des maladies thyroïdiennes ^[2]. On peut aussi agir ainsi ^[2,5,4,7,9] :

• corriger la carence en iode, qui normalise l'activité de la thyroïde et réduit à long terme l'autonomie des nodules ^[2] ;
• limiter le pouvoir goitrogène du manioc en le moulant avant de le consommer ^[5] ;
• dépister l'hypothyroïdie congénitale chez tous les nouveau-nés, ce qui permet de traiter l'enfant dès que le diagnostic est posé ^[4] ;
• tester la thyroïde des femmes issues de couples peu fertiles ^[7] ;
• surveiller la thyroïde pendant la grossesse et après l'accouchement, selon les recommandations de l'American Thyroid Association ^[9].

Quand consulter en urgence

Consultez un médecin si vous avez une fatigue qui dure, une sensibilité au froid, une prise de poids inexpliquée, une constipation, un changement de voix ou une peau sèche : ces signes sont peu spécifiques mais peuvent révéler une hypothyroïdie ^[1].

Consultez aussi devant une grosseur du cou (goitre), surtout si elle grossit : un diagnostic tardif expose à des goitres compressifs ou récidivants ^[5].

Si vous prévoyez une grossesse ou une procréation médicalement assistée, ou si vous avez du mal à avoir un enfant, faites vérifier votre thyroïde ^[7,9].

Une hypothyroïdie sévère non traitée peut mettre la vie en danger : ne tardez pas à consulter, et ne cessez pas un traitement par lévothyroxine sans avis médical ^[1,3]. Chez le nouveau-né, le traitement doit commencer sans délai ^[4].

Maladies associées

• Hyperthyroïdie
• Infertilité du couple

Sources et mise à jour

1. Revue à comité de lecture · Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562. 2017. Résumé de la revue (Seminar) : définition, symptômes, traitement par lévothyroxine, plaintes persistantes.
2. Revue à comité de lecture · Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(4):286-295. 2015. Résumé de la revue : carence en iode, goitre, hypothyroïdie, hyperthyroïdie et iodation du sel.
3. Référence professionnelle · Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. 2014. Résumé : lévothyroxine, traitement de référence ; pas de supériorité démontrée des autres préparations.
4. Référence professionnelle · van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, et al. Congenital Hypothyroidism: A 2020-2021 Consensus Guidelines Update - An ENDO-European Reference Network Initiative Endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology. Thyroid. 2021;31(3):387-419. 2021. Résumé : dépistage néonatal, diagnostic, traitement et suivi des formes primaires et centrales.
5. Revue à comité de lecture · Sidibé EH. Maladies thyroïdiennes en Afrique subsaharienne. Santé. 2007;17(1):33-39. 2007. Résumé (article en français ; titre PubMed : « Thyroid diseases in sub-Saharan Africa »).
6. Revue à comité de lecture · Rumstadt B, Klein B, Kirr H, Kaltenbach N, Homenu W, Schilling D. Thyroid surgery in Burkina Faso, West Africa: experience from a surgical help program. World J Surg. 2008;32(12):2627-2630. 2008. Résumé : 253 goitres de grade III opérés à Léo, 2001-2008.
7. Référence professionnelle · Poppe K, Bisschop P, Fugazzola L, Minziori G, Unuane D, Weghofer A. 2021 European Thyroid Association Guideline on Thyroid Disorders prior to and during Assisted Reproduction. Eur Thyroid J. 2021;9(6):281-295. 2021. Résumé : TSH, lévothyroxine et auto-immunité thyroïdienne avant une procréation médicalement assistée.
8. Référence professionnelle · Jonklaas J, Bianco AC, Cappola AR, et al. Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document. Thyroid. 2021;31(2):156-182. 2021. Résumé : consensus ATA, BTA et ETA sur l'association lévothyroxine-liothyronine.
9. Référence professionnelle · Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. 2017. Résumé : liste des thèmes couverts (tests thyroïdiens, iode, hypothyroïdie et grossesse, dépistage).
10. Revue à comité de lecture · Adam LN, Abbas AM. Thyroid peroxidase gene variants and autoimmunity in subclinical hypothyroidism: molecular mechanisms and clinical implications. Mol Biol Rep. 2025;52(1):1049. 2025. Résumé de la revue : hypothyroïdie fruste, thyroïdite de Hashimoto, anticorps anti-TPO.

Fiche mise à jour le 18 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 18 octobre 2028.