Accident vasculaire cérébral (AVC)

Définition

L'accident vasculaire cérébral fait partie des maladies cérébrovasculaires, qui touchent les vaisseaux sanguins alimentant le cerveau ^[1]. C'est un événement aigu, le plus souvent dû au blocage d'une artère qui empêche le sang de parvenir au cerveau ; il peut aussi résulter du saignement d'un vaisseau sanguin cérébral ^[1].

On distingue donc l'AVC ischémique (infarctus cérébral), dû à l'obstruction d'une artère, et l'AVC hémorragique (hémorragie cérébrale) ^[1,4]. L'hémorragie sous-arachnoïdienne représenterait environ 5 % des AVC en Afrique ^[4].

L'AVC est une cause majeure de handicap, de démence et de décès dans le monde ^[4].

Causes et mécanisme

La cause la plus courante de l'obstruction est la constitution d'un dépôt gras (athérome) sur la paroi interne des artères ; des caillots sanguins peuvent aussi en être responsables ^[1].

Facteurs de risque : dans l'étude SIREN (Nigeria et Ghana), 98,2 % du risque d'AVC attribuable était lié à 11 facteurs modifiables : hypertension artérielle, excès de lipides sanguins, consommation régulière de viande, obésité abdominale, diabète, faible consommation de légumes verts, stress, sel ajouté à table, maladies cardiaques, sédentarité et tabagisme ^[4].

L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque de l'AVC en Afrique : dans l'étude SIREN, elle expliquait 90,8 % du risque attribuable ^[4]. L'hypertension artérielle peut provoquer l'éclatement ou l'obstruction d'une artère cérébrale ^[1,6].

En Afrique, la drépanocytose augmente le risque d'AVC chez l'enfant et l'adulte (pic de fréquence entre 10 et 15 ans), et l'infection par le VIH augmente aussi ce risque ^[4].

À Brazzaville (CHU), chez 73 patients victimes d'un AVC ischémique ou d'un accident ischémique transitoire (2011-2012), une hypertension artérielle connue et traitée était présente dans 90,4 % des cas, une dyslipidémie dans 22 %, un diabète dans 12,3 % et un tabagisme dans 6,8 % ^[8]. Dans une autre série de 267 patients (2012-2016), 80,1 % étaient hypertendus et 13,5 % diabétiques ^[9].

Transmission et facteurs de risque

L'AVC n'est pas contagieux : les maladies cardiovasculaires font partie des maladies non transmissibles ^[1]. La plupart peuvent être évitées en agissant sur des facteurs de risque comportementaux et environnementaux (tabac, mauvaise alimentation, obésité, inactivité physique, alcool, pollution de l'air) ^[1].

Épidémiologie

Monde. Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès : 19,8 millions de morts en 2022 (environ 32 % des décès), dont 85 % dus à un infarctus du myocarde ou à un AVC. Plus des trois quarts de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ^[1]. Environ 70 % des décès par AVC et 87 % du handicap lié à l'AVC surviennent dans ces pays ^[4].

Afrique. Selon des données publiées entre 2011 et 2021, l'incidence annuelle de l'AVC atteint jusqu'à 316 pour 100 000 habitants, la prévalence jusqu'à 1 460 pour 100 000, et la mortalité à 3 ans dépasse 80 %. Beaucoup d'Africains font un AVC entre 30 et 60 ans ^[4]. Dans l'étude SIREN (Nigeria et Ghana), 68 % des AVC confirmés par l'imagerie étaient ischémiques et 32 % étaient des hémorragies intracérébrales ; chez les moins de 50 ans en Afrique de l'Ouest, l'hémorragie représentait 53 % des AVC ^[4].

République du Congo (Brazzaville). Les études publiées proviennent surtout du CHU de Brazzaville. Chez 80 patients hospitalisés en neurologie (2011), l'âge moyen était de 62,7 ans et 58,8 % étaient des hommes ; les hommes consommaient plus d'alcool et de tabac, les femmes déclaraient plus de stress psychosocial ^[7].

Signes cliniques

Le signe le plus courant est une faiblesse soudaine du visage, du bras ou de la jambe, le plus souvent d'un seul côté du corps ^[1]. Un AVC peut aussi provoquer l'apparition soudaine de ^[1] :

• un engourdissement du visage, d'un bras ou d'une jambe, en particulier d'un seul côté ^[1] ;
• une confusion, des difficultés à parler ou à comprendre ^[1] ;
• des troubles de la vue d'un œil ou des deux yeux ^[1] ;
• des difficultés à marcher, des étourdissements, une perte d'équilibre ou de coordination ^[1] ;
• un mal de tête sévère sans cause connue ^[1] ;
• un évanouissement ou une perte de connaissance ^[1].

Un AVC est parfois le premier signe d'une maladie des vaisseaux restée jusque-là sans symptôme ^[1].

Les personnes présentant ces symptômes doivent consulter immédiatement ^[1]. Tout déficit neurologique focal d'apparition brutale doit être considéré comme un AVC jusqu'à preuve du contraire ^[5].

Signes de gravité

La mortalité de l'AVC est élevée en Afrique : dans les études hospitalières africaines, la létalité à 30 jours va de 16,2 % à 46 %, et une méta-analyse de 2021 l'estime en moyenne à 24,1 % en Afrique subsaharienne ; elle est généralement plus élevée pour les AVC hémorragiques ^[4].

Lors d'une hémorragie cérébrale, le contrôle de la tension vise à limiter l'extension de l'hématome ; à l'inverse, une baisse trop rapide et excessive (plus de 70 mmHg) expose à une aggravation neurologique et à une insuffisance rénale aiguë ^[6].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diagnostic est évoqué devant l'apparition brutale d'un déficit neurologique focal (faiblesse ou engourdissement d'un côté, trouble de la parole, de la vue ou de l'équilibre) ^[1,5]. Il faut noter l'heure de début des symptômes (ou l'heure où la personne a été vue normale pour la dernière fois), car elle conditionne l'accès à la thrombolyse ^[2].

Les éléments de l'interrogatoire et de l'examen aident à distinguer un vrai AVC des affections qui l'imitent ^[5]. Au CHU de Brazzaville, la gravité du déficit est évaluée par le score NIHSS et le score de Glasgow ^[7].

L'imagerie cérébrale est indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser le type d'AVC (infarctus ou hémorragie) ^[4,5].

Examens biologiques

Au CHU de Brazzaville, le bilan des AVC comprend des examens biologiques, en plus de l'imagerie, du Holter ECG et de l'échographie des artères du cou ^[7,8,9].

Les troubles métaboliques comme l'hypoglycémie font partie des affections qui imitent un AVC et doivent être recherchés ^[5].

Imagerie

Scanner cérébral sans injection : c'est l'examen de première intention en urgence ^[5]. L'imagerie cérébrale (scanner ou IRM) est indispensable au diagnostic exact de l'AVC, mais sa disponibilité, son accessibilité et son coût restent limités dans de nombreux contextes africains ^[4]. À Brazzaville, les AVC étudiés au CHU étaient documentés par scanner ou IRM ^[8,9].

IRM : c'est l'examen le plus sensible et le plus spécifique ^[5]. Elle permet aussi de sélectionner pour la thrombolyse certains patients dont l'heure de début est inconnue (AVC du réveil) ^[2].

Bilan de la cause : l'échographie-Doppler des artères du cou a montré des anomalies athéromateuses chez 39,7 % de 73 patients à Brazzaville ^[8] ; le Holter ECG de 24 heures a retrouvé une fibrillation auriculaire paroxystique chez 2,6 % de 267 patients, surtout chez les plus âgés ^[9].

Diagnostic différentiel

De nombreuses affections imitent un AVC ; jusqu'à 31 % des diagnostics peuvent être erronés, ce qui peut conduire à des traitements dangereux ^[5] :

Évolution, complications et pronostic

Les complications après un AVC comprennent les troubles cognitifs et la démence, l'anxiété et la dépression, la fatigue et l'épilepsie ^[4].

À Brazzaville, parmi 104 patients suivis après un AVC en consultation de neurologie et en centres de rééducation fonctionnelle, 51,9 % présentaient une dysfonction érectile, qui retentit sur la qualité de vie du couple ^[11].

Le traitement par aspirine débuté dans les 48 heures réduit le risque de récidive précoce d'AVC ischémique ^[3]. Le traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle, du diabète et de l'hyperlipidémie est nécessaire pour prévenir les AVC ^[1].

Traitement

Urgence : un AVC doit être pris en charge rapidement ^[1]. Les retards d'arrivée à l'hôpital sont fréquents en Afrique (début pendant le sommeil, transport, manque d'ambulances et d'imagerie) ; dans un hôpital du Burkina Faso, seuls 19 % des patients arrivaient dans les 4 h 30 permettant une thrombolyse ^[4].

AVC ischémique — thrombolyse : la thrombolyse intraveineuse est le seul traitement de reperfusion par voie générale approuvé. L'altéplase est recommandée dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes, après imagerie ; les recommandations européennes précisent ses contre-indications et la place de la ténectéplase ^[2]. Une première thrombolyse par ténectéplase a été rapportée au Congo en 2013 ^[10]. La thrombectomie mécanique est une autre technique de reperfusion ^[2,6].

AVC ischémique — aspirine : l'aspirine par voie orale (ou par sonde nasogastrique ou voie rectale si la personne ne peut pas avaler), débutée dans les 48 heures d'un AVC ischémique présumé, réduit le risque de récidive précoce et améliore le pronostic à long terme ^[3]. Les antiplaquettaires entraînent un petit excès d'hémorragies intracrâniennes, nettement compensé par le bénéfice ^[3]. Les essais portaient sur des AVC ischémiques certains ou présumés ^[3] ; or seule l'imagerie cérébrale (scanner ou IRM) permet de confirmer un AVC et d'en préciser le type, ischémique ou hémorragique ^[4].

Tension artérielle à la phase aiguë ^[6] :

• infarctus cérébral avec thrombolyse : tension abaissée sous 185/110 mmHg avant le traitement, puis maintenue sous 180/105 mmHg pendant 24 heures ^[6] ;
• infarctus cérébral sans reperfusion : pas de bénéfice démontré à baisser la tension sauf au-delà de 220/120 mmHg (baisse modérée d'environ 10-15 % en quelques heures) ^[6] ;
• hémorragie cérébrale de petit ou moyen volume avec tension systolique entre 150 et 220 mmHg : baisse prudente vers une systolique < 140 mmHg, le plus tôt possible ; éviter une baisse de plus de 70 mmHg ^[6] ;
• médicaments intraveineux utilisés : nicardipine ou labétalol ^[6].

Unité neurovasculaire et rééducation : la rééducation doit commencer le plus tôt possible, idéalement en unité neurovasculaire, avec une mobilisation précoce pour réduire les complications. Elle est assurée par des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes et des travailleurs sociaux, mais ces professionnels sont en nombre insuffisant en Afrique ^[4]. À Brazzaville, des patients sont suivis en centres de rééducation fonctionnelle ^[11].

Prévention secondaire : l'OMS recommande que soient disponibles l'aspirine, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les diurétiques et les statines, et rappelle que le traitement de l'hypertension artérielle, du diabète et de l'hyperlipidémie est nécessaire pour prévenir les AVC ^[1].

L'altéplase et la ténectéplase ne figurent pas dans la base Africa Medical Data ^[2].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament ; la prise en charge suit les recommandations internationales et le protocole national ^[2,3]. L'aspirine peut augmenter le risque d'hémorragie intracrânienne ^[3], et seule l'imagerie cérébrale permet de savoir si un AVC est ischémique ou hémorragique ^[4] : la décision de la donner revient au médecin.

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Acide acétylsalicylique (aspirine) (AVC ischémique présumé, dans les 48 heures (prévention de la récidive précoce))
• Nicardipine (Contrôle de la tension à la phase aiguë (voie intraveineuse, à l'hôpital))
• Labétalol (Contrôle de la tension à la phase aiguë (voie intraveineuse, à l'hôpital))

Prévention

Arrêter le tabac, réduire le sel, manger davantage de fruits et de légumes, pratiquer une activité physique régulière et éviter l'alcool réduisent le risque de maladie cardiovasculaire ^[1].

Dépister et traiter l'hypertension artérielle, principal facteur de risque de l'AVC en Afrique, ainsi que le diabète et l'excès de cholestérol ^[1,4]. Les programmes contre l'hypertension artérielle en soins primaires réduisent à terme les AVC ^[1].

Les enfants atteints de drépanocytose ont un risque accru d'AVC ^[4].

Quand consulter en urgence

Faiblesse ou engourdissement soudain du visage, d'un bras ou d'une jambe, difficulté soudaine à parler ou à comprendre, trouble soudain de la vue, perte d'équilibre, mal de tête violent inhabituel ou perte de connaissance : allez immédiatement à l'hôpital ^[1]. Chaque heure compte : certains traitements ne sont possibles que dans les 4 h 30 qui suivent le début ^[2].

Notez l'heure de début des symptômes et dites-la à l'équipe soignante ^[2].

Après un AVC, poursuivez la rééducation et le traitement de prévention, et faites contrôler régulièrement votre tension ^[1,4].

Maladies associées

• Hypertension artérielle
• Drépanocytose
• Diabète de type 2

Sources et mise à jour

1. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Maladies cardiovasculaires (aide-mémoire). 2025. Version du 31 juillet 2025.
2. Référence professionnelle · Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I-LXII. 2021. Résumé.
3. Revue à comité de lecture · Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC, Cecconi E. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD000029. 2014. Résumé (revue systématique, 8 essais, 41 483 participants).
4. Revue à comité de lecture · Akinyemi RO, Ovbiagele B, Adeniji OA, et al. Stroke in Africa: profile, progress, prospects and priorities. Nat Rev Neurol. 2021;17(10):634-656. 2021. Texte intégral (épidémiologie, facteurs de risque, soins aigus, rééducation).
5. Revue à comité de lecture · Long B, Koyfman A. Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Stroke Mimics. J Emerg Med. 2017;52(2):176-183. 2017. Résumé et mots-clés.
6. Revue à comité de lecture · Demiselle J, Florens N, Garnier-Kepka S, Trimaille A, Merdji H. Hypertensive crisis in the critically ill. Ann Intensive Care. 2026;16:100158. 2026. Texte intégral : sections hémorragie intracérébrale et AVC ischémique.
7. Revue à comité de lecture · Ossou-Nguiet PM, Gombet TR, Ossil Ampion M, et al. Gender and stroke in Brazzaville. Rev Epidemiol Sante Publique. 2014;62(1):78-82. 2014. Article en français ; résumé (CHU de Brazzaville, 2011).
8. Revue à comité de lecture · Ikama SM, Nsitou BM, Ossou-Nguiet PM, Otiobanda GF, Matali E. Contribution of vascular ultrasonography in patients with ischemic strokes in Brazzaville (Congo). J Mal Vasc. 2014;39(3):178-82. 2014. Article en français ; résumé.
9. Revue à comité de lecture · Ikama SM, Makani J, Mpandzou G, et al. Contribution of Holter ECG in the etiologic diagnosis of the ischemic stroke in Brazzaville, Congo. Pan Afr Med J. 2018;31:235. 2018. Article en français ; résumé (CHU de Brazzaville, 2012-2016).
10. Revue à comité de lecture · Ossou-Nguiet PM, Otiobanda GF, Ellenga-Mbolla BF, et al. First thrombolysis in acute stroke with tenecteplase in Congo. Int J Stroke. 2013;8(7):E47. 2013. Lettre (cas clinique) ; seul le titre a été consulté.
11. Revue à comité de lecture · Ossou-Nguiet PM, Odzébé AS, Bandzouzi-Ndamba B, et al. Erectile dysfonction after stroke in Brazzaville. Rev Neurol (Paris). 2012;168(6-7):538-42. 2012. Article en français ; résumé.

Fiche mise à jour le 5 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 5 octobre 2028.