Pneumonie

Définition

La pneumonie est une infection aiguë des poumons. Chez l'enfant, elle est la première cause de mortalité dans le monde ; on peut la prévenir grâce à la vaccination, un état nutritionnel satisfaisant et l'amélioration des facteurs environnementaux ^[1].

Chez l'adulte, la pneumonie dite « communautaire » (contractée hors de l'hôpital) pèse lourd sur la mortalité, même si le public la considère rarement comme un problème prioritaire ^[3].

Causes et mécanisme

Chez l'enfant, les principaux agents sont deux bactéries, Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) et Haemophilus influenzae de type b (Hib), ainsi que le virus respiratoire syncytial (VRS) ; chez les nourrissons infectés par le VIH, un champignon, Pneumocystis jirovecii, est aussi en cause ^[1].

Dans l'étude PERCH (enfants de 1 à 59 mois hospitalisés pour pneumonie sévère, sans VIH, dans sept pays d'Afrique et d'Asie), les virus expliquaient 61,4 % des cas, les bactéries 27,3 % et Mycobacterium tuberculosis 5,9 % ; le VRS était l'agent le plus fréquent (31,1 %). Les bactéries étaient plus fréquentes dans les formes très sévères (33,7 %) que dans les formes sévères (22,8 %) ^[5].

Une revue de 50 études d'Afrique subsaharienne (2010-2023) conclut que les infections respiratoires des enfants y sont surtout causées par des virus et un petit nombre de bactéries : le VRS (0,6 à 59 % des cas selon les études) puis le rhinovirus (7,5 à 73 %) ^[7].

Facteurs favorisants chez l'enfant ^[1] :

• la malnutrition ou la sous-alimentation ^[1] ;
• l'absence d'allaitement exclusivement au sein chez le nourrisson ^[1] ;
• une infection à VIH symptomatique ou la rougeole ^[1] ;
• la pollution de l'air à l'intérieur des maisons, due à la cuisine ou au chauffage avec du bois ou du fumier ^[1] ;
• le logement surpeuplé et le tabagisme des parents ^[1].

Chez l'adulte hospitalisé pour pneumonie, jusqu'à 18 % des malades ont au moins un facteur d'immunodépression dans le monde ^[3].

Transmission et facteurs de risque

Les microbes responsables sont très souvent présents dans le nez et la gorge sans provoquer de maladie : dans l'étude PERCH, 98,9 % des enfants malades et 98,0 % des enfants témoins en bonne santé avaient au moins un agent détecté par PCR dans ces prélèvements. La seule présence d'un germe ne prouve donc pas qu'il est la cause de la pneumonie ^[5].

Le portage du pneumocoque dans le nez et la gorge est précisément ce que la vaccination antipneumococcique réduit chez les enfants ^[8].

Le surpeuplement des logements et le tabagisme des parents font partie des conditions qui favorisent la pneumonie de l'enfant ^[1].

Épidémiologie

Monde, enfants de moins de 5 ans. En 2019, la pneumonie a tué 740 180 enfants de moins de 5 ans, soit 14 % de tous les décès à cet âge (22 % des décès entre 1 et 5 ans) ; l'Asie du Sud et l'Afrique subsaharienne sont les plus touchées ^[1]. Selon une estimation de 2015, le nombre d'épisodes de pneumonie clinique chez l'enfant de moins de 5 ans est passé de 178 millions en 2000 à 138 millions en 2015, et les décès de 1,7 million à 0,9 million ^[6].

Pneumonie et diarrhée réunies représentent 23 % de la mortalité des moins de 5 ans (environ 1,17 million de décès) ; elles ont aussi causé 18 % de la mortalité des enfants de 5 à 9 ans, soit environ 86 000 décès évitables en 2021 ^[2].

Région. En 2015, 49 % des décès mondiaux par pneumonie de l'enfant survenaient dans cinq pays, dont la République démocratique du Congo (pays voisin), avec l'Inde, le Nigéria, le Pakistan et l'Éthiopie ^[6]. En République démocratique du Congo, la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugué à 13 valences (VPC13, introduit en 2011), avec une couverture de 79,0 % en 2022, aurait évité environ 113 359 cas de pneumonie sévère et 17 255 décès par pneumonie de l'enfant ^[8].

République du Congo. Les sources retenues ne fournissent pas de taux de pneumonie propre au pays. Une étude menée entre octobre 2022 et avril 2023 dans deux hôpitaux de référence de Brazzaville (Talangaï et Makélékélé), chez des malades présentant un syndrome respiratoire, a trouvé le SARS-CoV-2 chez 5 % d'entre eux, ce qui montre qu'une part des atteintes respiratoires y relève encore de ce virus ^[10].

Adulte. Environ un tiers des malades hospitalisés pour pneumonie communautaire décèdent dans l'année qui suit leur sortie de l'hôpital ^[3].

Signes cliniques

Chez l'enfant de moins de 5 ans, la pneumonie se manifeste par de la toux et/ou des difficultés respiratoires, avec ou sans fièvre ^[1].

• une respiration rapide ^[1] ;
• un tirage sous-costal, c'est-à-dire un creusement de la partie inférieure du thorax à chaque inspiration ^[1] ;
• une respiration sifflante, plus souvent observée dans les infections virales ^[1].

Dans PERCH, une respiration sifflante était présente chez 31,7 % des enfants hospitalisés pour pneumonie sévère, avec de grandes variations d'un site à l'autre ^[5].

Signes de gravité

Chez l'enfant, les signes de gravité sont l'incapacité de s'alimenter ou de boire, la perte de conscience, l'hypothermie et les convulsions ^[1].

Le manque d'oxygène dans le sang (hypoxémie, le plus souvent définie par une saturation en oxygène inférieure à 90 %) est fréquent dans les formes sévères et multiplie par 4,84 les chances de décès par rapport à l'absence d'hypoxémie ^[9]. Dans les établissements de santé de pays à revenu faible ou intermédiaire, elle touchait 12,1 % des enfants admis et 10,8 % des adultes admis ^[9].

Chez l'adulte, les critères de gravité mineurs retenus par les sociétés savantes américaines sont : fréquence respiratoire d'au moins 30 par minute, rapport PaO2/FiO2 inférieur ou égal à 250, atteinte de plusieurs lobes pulmonaires, confusion ou désorientation, urée sanguine élevée, baisse des globules blancs ou des plaquettes, température inférieure à 36 °C et tension basse nécessitant un remplissage important ^[4]. L'admission en réanimation est recommandée en cas de choc nécessitant des vasopresseurs ou d'insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique ^[4].

Un enfant qui ne peut plus boire ni manger, qui a des convulsions, qui est inconscient ou dont la température est anormalement basse est en danger : il faut l'amener sans délai dans un établissement de santé ^[1].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Chez l'enfant de moins de 5 ans qui présente une toux et/ou des difficultés respiratoires, avec ou sans fièvre, la pneumonie est diagnostiquée par la présence d'une respiration rapide ou d'un tirage sous-costal ^[1].

Là où l'oxymètre de pouls n'est pas disponible, la recommandation OMS de 2024 donne un ensemble précis de signes et de symptômes pour reconnaître l'hypoxémie ^[2].

Chez l'adulte, le diagnostic repose sur des signes cliniques confirmés par la radiographie ^[4]. Pour décider d'un traitement à domicile ou à l'hôpital, les sociétés savantes recommandent d'utiliser un score pronostique validé, de préférence l'indice de sévérité de la pneumonie (PSI), en complément du jugement du médecin ^[4].

Examens biologiques

Saturation en oxygène (oxymétrie de pouls) : elle permet de repérer l'hypoxémie, qui est fréquente et fortement liée au risque de décès ; les auteurs en tirent la nécessité d'intégrer l'oxymétrie et l'oxygène aux protocoles cliniques ^[9].

Cultures et recherche de germes : chez l'adulte, il n'est pas recommandé de faire systématiquement des hémocultures ou des cultures de crachats en ambulatoire ni pour les formes non sévères hospitalisées ; ils sont recommandés avant traitement dans les pneumonies sévères. La recherche d'antigènes urinaires (pneumocoque, Legionella) est réservée aux formes sévères, et la procalcitonine ne doit pas être utilisée seule pour décider de donner ou non un antibiotique ^[4]. Chez l'enfant hospitalisé, les hémocultures étaient positives dans seulement 3,2 % des cas de PERCH ^[5].

Tests respiratoires par PCR ou tests rapides : ils peuvent identifier des virus comme le SARS-CoV-2 ; à Brazzaville, les auteurs recommandent d'utiliser au moins un test de diagnostic rapide pour la confirmation de la COVID-19 afin d'améliorer la prise en charge au cas par cas dans les centres de santé ^[10]. Comme les germes sont aussi retrouvés chez des enfants sains, leur détection doit être interprétée avec le tableau clinique ^[5].

Imagerie

Radiographie du thorax : chez l'adulte, elle sert à confirmer le diagnostic de pneumonie communautaire suspectée sur les signes cliniques ^[4]. Dans PERCH, les analyses principales étaient restreintes aux enfants dont la radiographie thoracique était anormale ^[5].

Diagnostic différentiel

Plusieurs maladies respiratoires peuvent ressembler à une pneumonie ; la confirmation repose sur l'examen clinique, la radiographie et, selon les moyens, les examens de laboratoire ^[4,5].

Évolution, complications et pronostic

Dans PERCH, le taux de décès à 30 jours chez les enfants hospitalisés pour pneumonie sévère avec radiographie anormale était de 6,4 % ^[5].

Chez l'adulte, la prise en charge doit prévenir et traiter les complications (insuffisance respiratoire, septicémie, défaillance de plusieurs organes), prévoir la sortie de l'hôpital et un suivi à long terme ^[3]. Environ un tiers des malades hospitalisés décèdent dans l'année qui suit leur sortie ^[3].

La mortalité a nettement baissé : entre 2000 et 2015, les décès par pneumonie chez l'enfant de moins de 5 ans sont passés de 1,7 million à 0,9 million, parallèlement à la baisse de plusieurs facteurs de risque et à l'amélioration de l'accès aux soins ^[6].

Traitement

Enfant de moins de 5 ans. L'antibiotique de première intention est l'amoxicilline sous forme de comprimés dispersibles, le plus souvent par voie orale ; l'oxygénothérapie est ajoutée si l'état de l'enfant l'exige ^[1].

La recommandation OMS de 2024 sur la prise en charge de la pneumonie et de la diarrhée chez l'enfant jusqu'à 10 ans élargit les possibilités de traitement de la pneumonie au niveau communautaire ^[2]. Les doses et la durée figurent dans la fiche du médicament et dans le protocole national.

Oxygène. L'hypoxémie, fréquente chez les enfants et les adultes admis dans les établissements de santé des pays à revenu faible ou intermédiaire, est très liée à la mortalité : les auteurs plaident pour intégrer l'oxymétrie de pouls et l'oxygène aux protocoles et aux services de santé ^[9].

Adulte. Les recommandations de référence portent sur le choix du traitement initial, sa durée et l'usage des corticoïdes ^[3,4] :

• L'antibiotique initial est choisi selon les facteurs de risque du malade et l'épidémiologie microbienne locale, puis adapté aux résultats de laboratoire ; le passage de la voie intraveineuse à la voie orale doit être envisagé quand l'état le permet ^[3].
• Le traitement antibiotique est poursuivi jusqu'à stabilité clinique (signes vitaux normalisés, malade capable de s'alimenter, conscience normale) et pendant au moins 5 jours au total ^[4].
• Les corticoïdes ne sont pas recommandés en routine dans les formes non sévères (recommandation forte) ni dans les formes sévères (suggestion) ^[4].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Amoxicilline (Antibiotique de première intention chez l'enfant de moins de 5 ans (comprimés dispersibles))

Prévention

Vaccination : la vaccination contre le Hib, le pneumocoque, la rougeole et la coqueluche protège contre la pneumonie de l'enfant ^[1].

En République démocratique du Congo, une revue de quatre études montre que trois doses de VPC13 ont réduit de 93,3 % le portage du pneumocoque et évité 66,7 % des cas de pneumonie chez les enfants vaccinés ; une seule dose ne réduisait pas significativement le portage. Des sérotypes non inclus dans le vaccin (35B/35C, 15B/C, 10A, 11A/D) étaient les principales causes de maladie chez les enfants non vaccinés ou incomplètement vaccinés, d'où l'importance d'améliorer la couverture vaccinale ^[8].

Nutrition et allaitement : un bon état nutritionnel et l'allaitement exclusivement au sein chez le nourrisson réduisent le risque de pneumonie ^[1].

Environnement : limiter la pollution de l'air à l'intérieur des maisons (cuisson ou chauffage au bois ou au fumier), éviter le surpeuplement des logements et le tabagisme des parents ^[1].

Une action au-delà du système de santé (conditions socio-économiques, couverture des interventions sur les facteurs de risque) est nécessaire pour accélérer la baisse de la mortalité par pneumonie de l'enfant ^[6].

Quand consulter en urgence

Chez un enfant qui tousse ou qui a du mal à respirer, avec ou sans fièvre, une respiration rapide ou un creusement du bas du thorax à chaque inspiration doit conduire à consulter sans attendre dans un établissement de santé ^[1].

Urgence : enfant qui ne peut plus boire ni manger, qui perd connaissance, qui a des convulsions ou une température anormalement basse ^[1].

Chez l'adulte, une confusion, une respiration très rapide (30 par minute ou plus) ou une tension basse sont des signes de gravité qui justifient une évaluation en milieu hospitalier ^[4].

Les enfants malnutris, ceux qui ont le VIH ou la rougeole, et les personnes dont les défenses sont affaiblies risquent davantage une forme grave et doivent être vus plus tôt ^[1,3].

Maladies associées

• Tuberculose
• Infection à VIH et sida
• Rougeole
• Malnutrition aiguë de l'enfant
• Méningite bactérienne

Sources et mise à jour

1. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Principaux repères de l'OMS sur la pneumonie (aide-mémoire). 2022. Version du 11 novembre 2022.
2. OMS · Organisation mondiale de la Santé. Guideline on management of pneumonia and diarrhoea in children up to 10 years of age. Genève : OMS ; 2024. 2024. Page de présentation de la recommandation.
3. Revue à comité de lecture · Aliberti S, et al. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2021;398(10303):906-919. 2021. Résumé.
4. Référence professionnelle · Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. 2019. Texte intégral : recommandations sur les examens, le lieu de soins, la durée du traitement et les corticoïdes.
5. Revue à comité de lecture · Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH) Study Group. Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH multi-country case-control study. Lancet. 2019;394(10200):757-779. 2019. Résumé.
6. Revue à comité de lecture · McAllister DA, et al. Global, regional, and national estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2019;7(1):e47-e57. 2019. Résumé.
7. Revue à comité de lecture · Demboux Lyelet JE, et al. Viral and Bacterial Etiology of Common Respiratory Infections in Children in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review. Children (Basel). 2025;12(9). 2025. Résumé.
8. Revue à comité de lecture · Nimpa MM, et al. Effects of Pneumococcal Vaccination in Children Under Five Years of Age in the Democratic Republic of Congo: A Systematic Review. Vaccines (Basel). 2025;13(6). 2025. Résumé.
9. Revue à comité de lecture · Graham HR, et al. The prevalence of hypoxaemia in paediatric and adult patients in health-care facilities in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2025;13(2):e222-e231. 2025. Résumé.
10. Revue à comité de lecture · Demboux Lyelet JE, et al. Prevalence of post-pandemic SARS-CoV-2 in patients with respiratory syndrome in Brazzaville, Republic of the Congo. BMC Infect Dis. 2025;25:217. 2025. Résumé.

Fiche mise à jour le 6 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 6 octobre 2028.