Malnutrition aiguë de l'enfant
Un enfant atteint de malnutrition aiguë est trop maigre pour sa taille ou a les deux pieds gonflés (œdèmes). C'est souvent le résultat d'une alimentation insuffisante et d'infections comme la diarrhée. La forme sévère augmente fortement le risque de décès, mais elle se soigne : la plupart des enfants sans complication sont traités à la maison avec un aliment thérapeutique prêt à l'emploi et un antibiotique, les autres à l'hôpital.
Autres noms : Émaciation, Malnutrition aiguë sévère (MAS), Kwashiorkor, Marasme. En anglais : Acute malnutrition, Wasting. CIM-10 : E40–E46. Système : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques.
Définition
La malnutrition aiguë (ou émaciation) correspond à un faible rapport poids/taille : l'enfant est trop maigre pour sa taille. C'est souvent le signe d'une perte de poids récente et grave, parce que l'enfant n'a pas pu manger suffisamment et/ou a eu une maladie infectieuse, comme la diarrhée. Un jeune enfant souffrant d'émaciation modérée ou sévère court un risque accru de décès, mais cette affection peut être traitée [1].
Il existe un consensus pour poser le diagnostic de malnutrition aiguë sur des mesures du corps (anthropométrie) [5]. Chez l'enfant de 6 à 59 mois, les lignes directrices de l'OMS de 2023 définissent [2,3,7] :
| Forme | Critères (un seul suffit) |
|---|---|
| Malnutrition aiguë sévère (émaciation sévère et/ou œdèmes nutritionnels) | Rapport poids/taille inférieur à −3 écarts types (z-score) des normes de croissance de l'OMS ; périmètre brachial inférieur à 115 mm ; œdèmes bilatéraux prenant le godet (œdèmes nutritionnels) [2,7]. |
| Malnutrition aiguë modérée (émaciation modérée) | Périmètre brachial compris entre 115 mm et moins de 125 mm et/ou rapport poids/taille compris entre −3 et −2 écarts types [3]. |
Pour la prise en charge, on distingue la malnutrition aiguë sévère compliquée (l'enfant n'a pas d'appétit ou présente une complication médicale) et la forme non compliquée (l'enfant réussit le test de l'appétit et n'a ni fièvre, ni infection, ni complication) [7].
La malnutrition aiguë regroupe le marasme, le kwashiorkor et une forme intermédiaire, le kwashiorkor-marasmique ; la principale différence entre kwashiorkor et marasme est la présence d'œdèmes dans le kwashiorkor [5]. Elle se distingue du retard de croissance (faible rapport taille/âge), qui résulte d'une sous-nutrition chronique, et de l'insuffisance pondérale (faible rapport poids/âge) [1].
Causes et mécanisme
Malnutrition aiguë primaire : elle est due à un manque de nourriture lié à des facteurs socio-économiques, politiques et environnementaux, surtout dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Y contribuent l'insécurité alimentaire des ménages, la pauvreté, la mauvaise nutrition des femmes enceintes, le faible poids de naissance, un allaitement et une alimentation de complément inadaptés, les infections fréquentes et le manque d'eau potable et d'hygiène [5].
L'exposition répétée aux microbes (eau, hygiène, assainissement insuffisants) entraîne une atteinte de l'intestin (« entéropathie environnementale ») qui diminue l'absorption des nutriments [5]. La pauvreté amplifie le risque et les dangers de la malnutrition [1].
Malnutrition aiguë secondaire : elle est due à une maladie sous-jacente, souvent chronique, qui augmente les pertes ou les dépenses d'énergie ou diminue les apports (insuffisance rénale chronique, maladie du foie, cancer, cardiopathie congénitale, maladie neuromusculaire, mucoviscidose) [5].
Kwashiorkor : il serait dû à un apport insuffisant en protéines avec un apport calorique à peu près normal ; il a d'abord été décrit chez des enfants nourris surtout de maïs, et il est fréquent là où l'alimentation repose surtout sur le maïs, le riz et les haricots [5]. Marasme : il est dû à un apport d'énergie insuffisant pendant des mois ou des années [5].
Transmission et facteurs de risque
La malnutrition aiguë n'est pas une infection : elle résulte d'un manque d'apports ou d'une maladie sous-jacente [5]. Mais les infections, comme la diarrhée, y conduisent souvent [1], et la malnutrition affaiblit l'immunité, ce qui augmente le risque d'infections graves (urinaires, digestives, septicémies) [5].
Épidémiologie
Monde. En 2022, 45 millions d'enfants de moins de 5 ans étaient émaciés et 149 millions présentaient un retard de croissance [1]. En 2024, on estimait que 42,8 millions d'enfants de moins de 5 ans (6,6 %) étaient émaciés à un moment donné, dont 12,2 millions sous une forme sévère et 30,6 millions sous une forme modérée ; les enfants atteints d'œdèmes nutritionnels, non comptés dans ces chiffres, se comptent probablement par centaines de milliers [4,2]. La dénutrition joue un rôle dans près de la moitié des décès d'enfants de moins de 5 ans, surtout dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [1].
Afrique. La plupart des enfants atteints d'émaciation modérée vivent en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne ; la forme modérée représente encore environ 30 à 40 % des décès dus à l'émaciation, en raison du grand nombre d'enfants touchés [3].
République du Congo. Au CHU de Brazzaville, 69,2 % des nourrissons de moins de 2 ans hospitalisés pour une tuberculose pulmonaire entre 1999 et 2004 présentaient une malnutrition sévère [8]. Dans le même hôpital, en 2011, la malnutrition était associée à un risque plus élevé de paludisme grave chez l'enfant (rapport de cotes 2,67) [9].
Signes cliniques
Marasme : c'est la forme la plus fréquente. L'enfant est très maigre, faible et apathique, avec fonte des muscles et de la graisse sous la peau ; la peau est sèche, ridée et flasque. La fonte musculaire commence aux aisselles et à l'aine, puis gagne les cuisses et les fesses, le thorax et l'abdomen, et enfin le visage ; dans les cas sévères, la perte des boules de graisse des joues donne un visage de « petit vieux ». L'enfant peut devenir irritable et difficile à consoler [5].
Kwashiorkor : il touche surtout les nourrissons âgés et les jeunes enfants. Les œdèmes en sont le signe distinctif : ils commencent aux pieds, puis gagnent le visage, le dos et le thorax, jusqu'à l'ascite. On observe aussi un poids pour l'âge presque normal, des lésions de la peau (peau luisante « vernissée », taches sombres, peau sèche craquelée), des cheveux secs, clairsemés, cassants et décolorés (roux-jaunes), un ventre gonflé et un gros foie [5].
Kwashiorkor-marasmique : l'enfant associe une maigreur importante et des œdèmes, avec des lésions de la peau et des cheveux modérées et un gros foie [5].
Signes de gravité
La malnutrition aiguë sévère est compliquée lorsque l'enfant n'a pas d'appétit ou présente une complication médicale [7]. Les complications qui imposent l'hospitalisation sont notamment [5] :
- une diarrhée sévère et la déshydratation [5] ;
- une hypoglycémie (baisse du sucre dans le sang) [5] ;
- une hypothermie (corps froid) [5] ;
- une pneumonie, une infection urinaire, une septicémie [5] ;
- un état de choc [5].
Chez ces enfants, le cœur est affaibli (pouls lent, tension basse, risque de troubles du rythme), la respiration peut être insuffisante et la réponse immunitaire diminuée [5].
Lors de la renutrition, un syndrome de renutrition peut survenir : l'arrivée brutale de sucre fait chuter le potassium, le magnésium et le phosphore dans le sang et affaiblit le cœur (sueurs, faiblesse musculaire, cœur rapide, insuffisance cardiaque) [5].
Un enfant malnutri qui ne mange plus, qui a de la fièvre, une diarrhée importante, qui est froid, somnolent ou qui convulse doit être hospitalisé en urgence [5,7].
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le diagnostic repose sur les mesures : poids, taille (couchée avant 2 ans ou moins de 85 cm), périmètre crânien avant 2 ans et périmètre brachial, reportés sur les courbes de croissance de l'OMS ; l'examen clinique seul, sans reporter les mesures sur les courbes, est très imprécis [5].
Œdèmes nutritionnels : la présence d'œdèmes bilatéraux prenant le godet suffit à classer l'enfant en malnutrition aiguë sévère [7,2].
L'interrogatoire porte sur les repas, les quantités mangées et les difficultés à s'alimenter [5]. L'évaluation recherche aussi les problèmes médicaux et psychosociaux qui peuvent freiner la guérison [3]. À l'entrée dans un établissement de santé, l'OMS recommande un triage, puis des critères d'admission pour une prise en charge hospitalière, une évaluation approfondie ou une prise en charge en ambulatoire [2].
Hydratation : son évaluation est difficile, car certains signes de déshydratation (yeux enfoncés, pli cutané) existent chez l'enfant malnutri non déshydraté, et les œdèmes peuvent masquer une déshydratation [2,3].
Examens biologiques
Les examens de laboratoire peuvent aider au diagnostic de la malnutrition aiguë primaire et sont indispensables pour orienter le traitement d'une malnutrition secondaire [5].
Protéines : l'albumine, la préalbumine (transthyrétine) et la protéine de liaison du rétinol sont les plus utilisées ; leurs valeurs varient avec l'hydratation, et des mesures répétées sont plus utiles qu'une mesure isolée [5].
Glycémie : le sucre dans le sang est souvent bas au début [5].
Électrolytes : pendant la renutrition, on surveille le phosphore, le potassium et le magnésium du sang [5].
Maladies associées : les sources consultées ne détaillent pas de bilan systématique, mais elles rapportent des liens fréquents avec la tuberculose (à Brazzaville, la plupart des nourrissons hospitalisés pour tuberculose pulmonaire étaient sévèrement malnutris, plus souvent encore en cas d'infection par le VIH) et avec l'infection par le VIH (environ 30 % des enfants de l'essai du Malawi) [8,7].
Tests de diagnostic rapide
Périmètre brachial (PB) : mesuré avec un simple ruban, il varie peu pendant les premières années de vie ; il est simple, précis et prédit le risque de décès lié à la malnutrition avec une sensibilité et une spécificité acceptables. En cas d'œdèmes, il serait un meilleur indicateur que le rapport poids/taille [5].
Test de l'appétit : on propose à l'enfant une quantité donnée d'aliment thérapeutique prêt à l'emploi ; s'il la mange, il passe le test (exemple d'un programme en Inde). Un enfant atteint de complications médicales ou d'infection perd l'appétit, et ce test aide à le repérer ; il peut durer jusqu'à une heure [7].
Les agents de santé communautaires peuvent être formés et soutenus pour repérer, classer et prendre en charge ou orienter les enfants atteints de malnutrition aiguë (recommandation conditionnelle de l'OMS de 2023) [2,3].
Diagnostic différentiel
Plusieurs situations doivent être distinguées ou recherchées [1,5] :
| Situation à évoquer | Éléments à connaître |
|---|---|
| Retard de croissance (malnutrition chronique) | Faible rapport taille/âge dû à une sous-nutrition chronique ou répétée ; il peut coexister avec l'émaciation [1]. |
| Insuffisance pondérale | Faible rapport poids/âge ; l'enfant peut avoir un retard de croissance, une émaciation, ou les deux [1]. |
| Malnutrition secondaire à une maladie chronique | Insuffisance rénale chronique, maladie du foie, cancer, cardiopathie congénitale, maladie neuromusculaire : la cause doit être recherchée et traitée [5]. |
| Déshydratation | Ses signes (yeux enfoncés, pli cutané) se confondent avec ceux de la malnutrition ; les œdèmes peuvent la masquer [2,3]. |
| Tuberculose | À Brazzaville, la plupart des nourrissons hospitalisés pour tuberculose pulmonaire étaient sévèrement malnutris [8]. |
| Infection par le VIH | Environ 30 % des enfants de l'essai du Malawi qui a fondé la recommandation des antibiotiques étaient infectés par le VIH [7]. |
Évolution, complications et pronostic
Bien traitée, la malnutrition aiguë guérit le plus souvent : dans un essai au Malawi, 85 à 91 % des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère non compliquée traités en ambulatoire ont guéri [6]. À l'hôpital, la mortalité des enfants malnutris varie de 3,4 % à 35 % selon les études [7] ; elle peut atteindre 38 % chez les enfants hospitalisés pour émaciation sévère et pneumonie [2].
Après la guérison, la mortalité entre 6 mois et 2 ans après le traitement d'une forme sévère non compliquée varie de 0,6 % à 10,4 % selon les études, et des rechutes sont possibles [2].
Séquelles : la malnutrition aiguë peut entraîner une atteinte intellectuelle chez les survivants [5] ; ses effets sur le cerveau en développement pourraient être irréversibles après l'âge de 3-4 ans [5]. L'émaciation sévère dans l'enfance est associée à un risque accru de maladies cardiométaboliques plus tard [2].
Traitement
Les lignes directrices de l'OMS de 2023 sur la prévention et la prise en charge de l'émaciation et des œdèmes nutritionnels remplacent celles de 2013 ; elles insistent sur une prise en charge intégrée entre hôpital et ambulatoire/communauté, et comprennent pour la première fois des recommandations pour la forme modérée [2,4].
Malnutrition aiguë sévère non compliquée : elle peut être traitée dans la communauté avec des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE : pâte d'arachide, lait en poudre, huile végétale, mélange de minéraux et de vitamines, selon les recommandations de l'OMS) [5]. L'OMS de 2023 fixe la quantité d'ATPE à donner en ambulatoire [2].
Antibiotiques systématiques : l'OMS recommande une cure d'amoxicilline pour les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère non compliquée ; c'est une recommandation conditionnelle (2013 et 2023), car les preuves sont de faible certitude [7]. Dans l'essai du Malawi, l'ajout d'un antibiotique de 7 jours aux ATPE a amélioré la guérison et réduit la mortalité (4,8 % avec l'amoxicilline contre 7,4 % sous placebo) [6] ; un essai au Niger, dans un contexte de faible taux d'infection, n'a pas montré de différence sur la guérison [7].
Malnutrition aiguë sévère compliquée : hospitalisation, avec une phase de stabilisation [5] :
- traiter l'hypoglycémie par du glucose par la bouche ou en intraveineuse si l'enfant est somnolent, inconscient ou convulse [5] ;
- traiter et prévenir l'hypothermie, traiter l'état de choc [5] ;
- traiter et prévenir la déshydratation, de préférence avec la solution de réhydratation spéciale pour l'enfant malnutri (ReSoMal) quand elle est disponible [5,3] ;
- traiter et prévenir l'infection : ampicilline puis amoxicilline associées à la gentamicine ; si l'enfant ne s'améliore pas en 48 heures ou s'aggrave, une céphalosporine de 3e génération comme la ceftriaxone peut être utilisée avec la gentamicine [5]. L'ampicilline ne figure pas dans la base Africa Medical Data [5] ;
- commencer prudemment l'alimentation avec le lait thérapeutique F-75, puis passer au F-100 ou aux ATPE pour la phase de rattrapage [5] ; des laits à protéines hydrolysées peuvent être utilisés chez l'enfant qui ne tolère pas le F-75 ou le F-100 [2].
Prévenir le syndrome de renutrition : éviter un apport rapide de sucres, donner du phosphore et de la thiamine au début de la renutrition, et surveiller le phosphore, le potassium et le magnésium [5].
Transfert et sortie : l'hospitalisation dure jusqu'à ce que l'enfant soit prêt à poursuivre le traitement à la maison ; un enfant traité pour ses complications et qui a retrouvé l'appétit peut recevoir des ATPE [5]. L'OMS de 2023 fixe des critères de transfert de l'hôpital vers l'ambulatoire et de sortie du traitement nutritionnel [2].
Malnutrition aiguë modérée : l'OMS recommande une alimentation familiale riche en nutriments et, pour les enfants à risque d'évolution défavorable, des aliments spécialement formulés plutôt que des conseils seuls ; en situation de crise humanitaire, tous les enfants atteints de forme modérée doivent être envisagés pour ces aliments [3]. Le traitement à domicile comprend des conseils aux parents, la poursuite de l'allaitement et une alimentation de complément adaptée, avec des aliments d'origine animale riches en vitamine A, en fer et en zinc [5]. En cas de déshydratation, la solution de réhydratation orale à osmolarité réduite de l'OMS est préférée [3].
Malnutrition secondaire : elle se traite en traitant la maladie en cause [5].
Les posologies ne figurent pas dans cette fiche. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament ; la prise en charge suit les lignes directrices de l'OMS de 2023 et le protocole national [2,5].
Médicaments de la base cités dans cette fiche
- Amoxicilline (Antibiotique systématique de la malnutrition aiguë sévère non compliquée ; relais oral dans la forme compliquée)
- Gentamicine (Antibiotique associé dans la malnutrition aiguë sévère compliquée)
- Ceftriaxone (Antibiotique en cas d'absence d'amélioration dans la forme compliquée)
- Glucose (Traitement de l'hypoglycémie)
- Thiamine (vitamine B1) (Prévention du syndrome de renutrition)
Prévention
Les 1000 premiers jours : optimiser la nutrition entre la conception et le deuxième anniversaire de l'enfant donne le meilleur départ possible dans la vie [1]. Les lignes directrices de l'OMS de 2023 placent la prévention de l'émaciation et des œdèmes nutritionnels au centre des efforts [4].
Allaitement et alimentation : poursuivre l'allaitement et donner une alimentation de complément adaptée [5] ; chez les nourrissons de moins de 6 mois à risque de mauvaise croissance, l'OMS de 2023 centre la prévention sur l'allaitement exclusif chaque fois que possible [4].
Suivi de la croissance : dans la communauté, l'état nutritionnel des nourrissons et des jeunes enfants devrait être évalué tous les 1 à 3 mois, avec des conseils aux parents avant même l'apparition d'une malnutrition [5].
Mesures collectives : contre la malnutrition chronique, des interventions à grande échelle sont nécessaires : sécurité alimentaire des ménages, eau potable, hygiène, éducation des filles, moyens de subsistance et protection sociale [5].
Après la guérison : soutenir les familles après la sortie du programme nutritionnel et proposer une stimulation psychosociale à l'enfant [3].
Quand consulter en urgence
Faites mesurer votre enfant (poids, taille, périmètre brachial) dans un centre de santé s'il maigrit ou mange peu. Des pieds gonflés des deux côtés sont un signe de malnutrition aiguë sévère : consultez rapidement [5,7].
Une diarrhée ou une infection chez un jeune enfant peut entraîner une perte de poids rapide : consultez sans tarder [1].
Urgence : enfant malnutri qui refuse de manger, qui a de la fièvre ou une diarrhée importante, qui est froid, très somnolent ou qui convulse. Rendez-vous immédiatement à l'hôpital [5,7].
Après la sortie du programme nutritionnel, un soutien et un suivi de la famille sont recommandés : gardez le contact avec le centre de santé [3].
Maladies associées
Sources et mise à jour
- OMS · Organisation mondiale de la Santé. Malnutrition (aide-mémoire). 2024. Version du 1er mars 2024.
- Revue à comité de lecture · Thompson DS, Kumar P, Alsadeeq A, et al. Infants and children 6–59 months of age with severe wasting and/or nutritional oedema: evidence gaps identified during WHO guideline development. BMJ Glob Health. 2025;10(Suppl 5). 2025. Commentaire des auteurs des lignes directrices OMS 2023 : définitions, tableau des recommandations, lacunes.
- Revue à comité de lecture · Trehan I, Bandsma RHJ, Borg B, et al. Infants and children 6-59 months of age with moderate wasting: evidence gaps identified during WHO guideline development. BMJ Glob Health. 2025;10(Suppl 5). 2025. Définition et recommandations OMS 2023 pour la forme modérée.
- Revue à comité de lecture · Daniel AI, de Polnay K, Bendabenda J, et al. Strengthening the evidence base around prevention and management of wasting and nutritional oedema in infants and children: insights from the 2023 WHO guideline. BMJ Glob Health. 2025;10(Suppl 5). 2025. Introduction et champ des lignes directrices OMS 2023 ; estimations 2024.
- Revue à comité de lecture · Dipasquale V, Cucinotta U, Romano C. Acute Malnutrition in Children: Pathophysiology, Clinical Effects and Treatment. Nutrients. 2020;12(8):2413. 2020. Sections 1 à 5 (physiopathologie, syndromes cliniques, évaluation, traitement).
- Revue à comité de lecture · Trehan I, Goldbach HS, LaGrone LN, et al. Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition. N Engl J Med. 2013;368(5):425-435. 2013. Résumé (essai randomisé au Malawi).
- Revue à comité de lecture · Ramaswamy G, Cheela S, Jothula KY, et al. Efficacy of Empirical Antibiotics in Community-Based Management of Uncomplicated Severe Acute Malnutrition in Children: Protocol of a Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2026. 2026. Introduction (définitions, formes compliquée et non compliquée, position de l'OMS sur les antibiotiques) et méthodes (test de l'appétit).
- Revue à comité de lecture · Mabiala-Babela JR, M'Pemba Loufoua AB, Mouko A, Senga P. Pulmonary tuberculosis in infants in Brazzaville, Congo. A review of 117 cases (article en français). Med Trop (Mars). 2008;68(2):167-172. 2008. Résumé (CHU de Brazzaville, 1999-2004).
- Revue à comité de lecture · Ossou-Nguiet PM, Okoko AR, Ekouya Bowassa G, et al. Determinants of cerebral malaria in Congolese children (article en français). Rev Neurol (Paris). 2013;169(6-7):510-514. 2013. Résumé (CHU de Brazzaville, 2011).
Fiche mise à jour le 5 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 5 octobre 2028.