Insuffisance cardiaque

Définition

L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique aux causes diverses, défini par la présence de symptômes typiques, de signes à l'examen et d'anomalies biologiques ou d'imagerie évoquant une congestion (accumulation de liquide) pulmonaire ou générale, ou une modification du débit cardiaque, attribuables à une anomalie de structure ou de fonctionnement du cœur ^[1]. Elle traduit une capacité réduite du cœur à se remplir ou à éjecter le sang ^[3].

Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments recueillis lors d'une évaluation complète, et non sur un seul examen ^[1].

On décrit quatre stades : à risque (stade A), pré-insuffisance cardiaque sans symptômes mais avec une anomalie cardiaque (stade B), insuffisance cardiaque symptomatique (stade C) et insuffisance cardiaque avancée (stade D) ^[1]. Une fois le diagnostic d'insuffisance cardiaque symptomatique posé, il est en général considéré comme définitif, même si l'état s'améliore sous traitement ^[1].

Selon la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG), mesurée surtout par échographie, on distingue l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, à fraction d'éjection préservée et à fraction d'éjection améliorée ^[1]. La Société européenne de cardiologie retient les seuils suivants : réduite (FEVG ≤ 40 %), légèrement réduite (41 à 49 %) et préservée (≥ 50 %) ^[3] ; la deuxième définition universelle (2026) s'éloigne de seuils chiffrés rigides ^[1].

Causes et mécanisme

Les causes sont nombreuses ; la définition universelle (2026) les classe notamment en ^[1] :

• cardiopathie hypertensive (hypertension artérielle) ^[1] ;
• cardiopathie ischémique (maladie des artères coronaires, infarctus du myocarde) ^[1] ;
• atteinte des valves, dont la cardiopathie rhumatismale ^[1] ;
• cardiomyopathies infectieuses (myocardite virale, VIH, maladie de Chagas) ^[1] ;
• cardiomyopathies toxiques (médicaments, alcool, cocaïne, amphétamines) ^[1] ;
• cardiomyopathies héréditaires (dont la cardiomyopathie dilatée) ^[1] ;
• cardiomyopathie liée à la grossesse (cardiomyopathie du péripartum) ^[1] ;
• troubles du rythme (fibrillation atriale non contrôlée, tachycardie) ^[1] ;
• maladies métaboliques ou carences nutritionnelles (obésité, diabète, maladies de la thyroïde, carences en thiamine ou en sélénium) ^[1] ;
• maladies des poumons et du cœur droit (bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle pulmonaire) ^[1] ;
• insuffisance cardiaque à haut débit (hémoglobinopathies, anémies hémolytiques) ^[1] ;
• autres causes, comme les maladies du péricarde ou la fibrose endomyocardique ^[1].

En Afrique subsaharienne, l'insuffisance cardiaque a surtout des causes non ischémiques : dans le registre THESUS-HF (9 pays), l'hypertension en était la première cause (45,4 %), suivie de la cardiopathie rhumatismale (14,3 %) ; la cardiopathie ischémique n'en expliquait que 7,7 % ^[4]. La cardiopathie hypertensive et la cardiomyopathie dilatée y sont les causes prédominantes, et la cardiomyopathie liée au VIH est la complication cardiaque la plus fréquente du VIH dans la région ^[3].

La cardiomyopathie du péripartum est une cardiomyopathie dilatée qui survient, chez une femme sans maladie cardiaque connue, au dernier trimestre de la grossesse ou dans les 6 mois après l'accouchement ^[5]. Les grossesses multiples (jumeaux) et la multiparité ont été associées à sa survenue ^[5].

Une crise aiguë peut être déclenchée par un infarctus du myocarde, une poussée hypertensive sévère, un trouble du rythme ou une embolie pulmonaire, ainsi que par une atteinte aiguë des reins, du foie ou des poumons ^[1]. À Brazzaville, les facteurs de décompensation les plus fréquents étaient l'hypertension sévère (48 %), les troubles du rythme (29 %) et la mauvaise observance du traitement (18 %) ^[9].

Transmission et facteurs de risque

L'insuffisance cardiaque est la conséquence d'une maladie du cœur ou d'une affection qui l'atteint ^[1]. Les principaux facteurs de risque sont l'hypertension, la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, les cardiopathies congénitales, le diabète, l'obésité, l'exposition à des substances toxiques pour le cœur, les antécédents familiaux de cardiomyopathie et certaines anomalies génétiques ^[1].

Certaines de ses causes sont des infections (myocardite virale, VIH) ^[1] ; la cardiopathie rhumatismale est également une cause importante en Afrique ^[4]. La pauvreté, le faible niveau d'instruction et les inégalités sociales sont associés à la survenue de l'insuffisance cardiaque ^[1].

Épidémiologie

Monde. L'insuffisance cardiaque touche environ 70 millions de personnes (estimation publiée en 2025), avec une prévalence de 2 % en Europe et en Amérique du Nord ^[2] ; d'autres estimations donnent 56,2 à 64 millions ^[3].

Afrique subsaharienne. Dans les régions à revenu faible ou intermédiaire, les malades sont nettement plus jeunes que dans les pays à revenu élevé ^[1]. Dans le registre THESUS-HF (1 006 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë dans 12 hôpitaux universitaires de 9 pays, 2007-2010), l'âge moyen était de 52,3 ans et la moitié des malades étaient des femmes (50,8 %) ^[4]. Ont aussi été retrouvés : une fibrillation atriale (18,3 %), une anémie avec hémoglobine < 10 g/dL (15,2 %), un diabète (11,4 %) et une infection par le VIH chez 13 % des patients testés ^[4]. Dans ce registre, 19,6 % des malades avaient une fraction d'éjection légèrement réduite et 27,3 % une fraction d'éjection préservée ^[3]. Les participants d'Afrique subsaharienne sont presque absents des grands essais thérapeutiques ^[1].

République du Congo (Brazzaville). Plusieurs études du CHU de Brazzaville documentent la maladie ^[8,9,10,11] :

• chez les personnes de plus de 60 ans (2005-2006), l'insuffisance cardiaque concernait 223 des 446 patients évalués (50 %) ; les causes étaient l'hypertension (34,5 %), la maladie coronaire (25,6 %), le cœur pulmonaire chronique (11,2 %), les valvulopathies (9,4 %) et les cardiomyopathies (7,6 %) ^[10] ;
• en 2010, parmi 272 patients hospitalisés en cardiologie pour insuffisance cardiaque (âge moyen 56,9 ans), 91,5 % étaient à un stade fonctionnel avancé (classes NYHA III-IV) et 42 % étaient anémiques ^[11] ;
• parmi 86 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë (étude publiée en 2012), l'hypertension était présente chez 56 % ; les cardiopathies sous-jacentes étaient hypertensives (26 %) ou valvulaires (20 %), et la cause n'avait pas été précisée dans 47 % des cas ^[9] ;
• en 2014-2015, le taux d'hospitalisation pour cardiomyopathie dilatée était de 32,1 % ; parmi les 100 patients inclus, 62 % étaient des femmes et l'âge moyen était de 52,9 ans. Selon les auteurs, c'est l'une des principales causes d'insuffisance cardiaque ^[8].

Signes cliniques

Les symptômes et signes typiques sont ^[1,3] :

• un essoufflement à l'effort, puis en position couchée (orthopnée) ^[1,3] ;
• une fatigue, une diminution de la tolérance à l'effort, une toux nocturne, une respiration sifflante, une perte d'appétit ^[3] ;
• un gonflement des chevilles et des jambes (œdèmes) et de l'abdomen (ascite) ^[1,3] ;
• à l'examen : turgescence des veines du cou (jugulaires), râles crépitants aux poumons, bruit de galop (B3), reflux hépato-jugulaire, accélération du cœur (tachycardie), amaigrissement important (cachexie) ^[1,3].

Le début peut être progressif, sur des semaines ou des mois : fatigue croissante, essoufflement modéré à l'effort, prise de poids due à la rétention d'eau. Ces signes peuvent être pris pour un manque d'entraînement physique ou pour le vieillissement normal ^[1].

Dans la cardiomyopathie du péripartum, l'essoufflement, l'épuisement et les œdèmes des jambes sont souvent confondus avec les changements normaux après l'accouchement ^[5].

Signes de gravité

La décompensation se définit par la nécessité d'intensifier le traitement, souvent lors d'une hospitalisation ; elle peut s'installer en quelques jours ou semaines, ou se manifester brutalement par un œdème aigu du poumon ou un choc cardiogénique ^[1].

Le stade avancé (stade D) se caractérise par des symptômes sévères au repos ou au moindre effort et des hospitalisations répétées malgré le traitement ^[1].

À Brazzaville, l'anémie était associée à une mortalité plus élevée chez les patients hospitalisés (26 % contre 10 % chez les non-anémiques) ^[11].

L'œdème aigu du poumon et le choc cardiogénique sont des formes brutales de décompensation qui imposent une intensification immédiate du traitement, à l'hôpital ^[1].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique à la recherche des symptômes et signes typiques, puis sur des examens biologiques et d'imagerie ^[3]. L'insuffisance cardiaque est définie par l'accumulation d'arguments concordants et non par un seul examen ^[1].

La cause doit toujours être recherchée, car l'identification d'une cause traitable oriente vers un traitement ciblé, au-delà du traitement standard ^[1].

Chez la femme enceinte ou ayant récemment accouché, un essoufflement ou des œdèmes doivent faire rechercher une cardiomyopathie du péripartum ; le dosage des peptides natriurétiques et l'échocardiographie aident à écarter une cause cardiaque ^[1,5].

En Afrique, le manque de recommandations nationales et l'accès limité à l'échographie et aux dosages biologiques dans les centres de premier recours contribuent aux retards de diagnostic ^[3].

Examens biologiques

Peptides natriurétiques (BNP et NT-proBNP) : leur élévation dans le sang renforce le diagnostic ; leur dosage, peu invasif, sert surtout à écarter une insuffisance cardiaque ^[1,3]. Le NT-proBNP a une meilleure valeur diagnostique que le BNP grâce à sa stabilité ^[3]. La Société européenne de cardiologie recommande un seuil unique de NT-proBNP de 300 pg/mL, quel que soit l'âge, ainsi que des seuils ajustés à l'âge aux urgences ^[3].

Limites : l'âge, le sexe, les maladies associées et l'origine ethnique influencent les taux ; un seuil établi dans des populations occidentales peut mal classer le risque dans d'autres populations ^[3]. Une part importante des malades à fraction d'éjection préservée a des taux normaux ^[1], et l'obésité peut donner des taux faussement normaux ^[1].

Bilan sanguin : les examens de routine aident à distinguer l'insuffisance cardiaque d'autres affections et à rechercher les maladies associées, notamment l'anémie, la carence en fer, l'insuffisance rénale et le diabète ^[3,4]. Une insuffisance rénale sévère était présente chez 7,7 % des patients de THESUS-HF ^[4].

Imagerie

Échocardiographie : c'est l'examen clé, qui mesure la fraction d'éjection du ventricule gauche et recherche les autres anomalies de structure et de fonctionnement du cœur, ce qui aide à en préciser la cause ^[3,1]. Elle est soumise à une variabilité entre examinateurs ^[3]. L'IRM cardiaque peut être utilisée si la fraction d'éjection est mal mesurée par l'échographie ^[3].

Radiographie du thorax : elle apporte des arguments en faveur du diagnostic et peut montrer une congestion pulmonaire ; l'échographie pulmonaire et le scanner peuvent aussi la montrer ^[1,3].

Électrocardiogramme (ECG) : il fait partie des outils dont un médecin ou un infirmier de centre de santé devrait disposer pour identifier l'insuffisance cardiaque, avec l'échographie, la radiographie et le NT-proBNP ^[3]. À Brazzaville, chez des patients atteints de cardiomyopathie dilatée, l'ECG montrait une hypertrophie ventriculaire gauche (40 %), un bloc de branche gauche (16 %) et une fibrillation atriale (5 %) ^[8].

Au CHU de Brazzaville, le diagnostic reposait sur l'association des arguments cliniques, radiologiques, électrocardiographiques et échocardiographiques ^[10].

Diagnostic différentiel

Plusieurs affections peuvent ressembler à une insuffisance cardiaque ou s'y associer ^[1] :

Évolution, complications et pronostic

L'insuffisance cardiaque est une maladie évolutive, avec un risque permanent d'aggravation, d'hospitalisation ou de mort subite, même lorsqu'elle paraît stable ^[1]. Un traitement optimal peut améliorer nettement la fonction du cœur ; certains patients atteignent une rémission, mais seule une minorité récupère complètement, et le traitement doit être poursuivi même si la fraction d'éjection s'améliore ^[1].

Mortalité en Afrique : dans THESUS-HF, la mortalité était de 4,2 % à l'hôpital et estimée à 17,8 % à 6 mois, comparable à celle observée hors d'Afrique ^[4].

À Brazzaville, la mortalité hospitalière était de 20,2 % chez les plus de 60 ans (2005-2006) ^[10] et de 17 % chez les patients hospitalisés en 2010 ^[11]. Chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée, la létalité était de 9 % et le taux de réhospitalisation de 12 % à 12 mois, mais 41 % des patients avaient été perdus de vue ^[8].

Cardiomyopathie du péripartum : une partie importante des patientes récupère partiellement ^[5]. Une nouvelle grossesse expose à une forte rechute : dans une étude de 34 patientes, la récidive (fraction d'éjection < 50 % ou décès) atteignait 56 % ^[5].

Traitement

Le traitement médicamenteux recommandé a nettement amélioré la survie et la qualité de vie des malades à fraction d'éjection réduite ^[2]. L'identification d'une cause traitable oriente en plus vers un traitement ciblé ^[1].

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite : le traitement de fond associe quatre classes de médicaments, à débuter tôt et à augmenter rapidement ^[2,3] :

• un inhibiteur du système rénine-angiotensine : inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) comme le énalapril ou le captopril, ou un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine (sacubitril/valsartan) ^[2,6,7] ;
• un bêtabloquant ayant fait ses preuves : bisoprolol, carvédilol ou métoprolol à libération prolongée ^[6,7] ;
• un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes : spironolactone ou éplérénone ^[6,7] ;
• un inhibiteur du SGLT2 (gliflozine) : dapagliflozine ou empagliflozine ^[6,3].

Diurétiques : les diurétiques (de l'anse) soulagent les symptômes liés à la surcharge en eau ^[2,3]. La décompensation nécessite en général une augmentation des diurétiques ^[1].

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite ou préservée : un inhibiteur du SGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine) est recommandé pour réduire le risque d'hospitalisation ou de décès cardiovasculaire ^[3,6].

Autres médicaments : la digoxine réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque mais pas la mortalité ; l'association dinitrate d'isosorbide-hydralazine fait aussi partie des médicaments autorisés aux États-Unis dans cette indication ^[7]. Dans THESUS-HF, cette association était rarement utilisée ^[4]. Chez les malades symptomatiques à fraction d'éjection réduite ayant une carence en fer, le fer par voie intraveineuse est recommandé pour améliorer les symptômes et la qualité de vie ^[3].

Mesures d'hygiène de vie : limiter le sel et les liquides, maintenir un poids sain, limiter l'alcool et arrêter le tabac ; une activité physique régulière et, pour les formes à fraction d'éjection réduite, une réadaptation cardiaque encadrée est souvent conseillée ^[3]. L'éducation du patient et de sa famille favorise l'observance ^[3].

Cardiomyopathie du péripartum : la prise en charge suit les règles générales du traitement de l'insuffisance cardiaque, en tenant compte du risque des médicaments pour le fœtus ^[5]. La bromocriptine, ajoutée au traitement standard, est en cours d'évaluation ; dans un essai randomisé de 96 femmes, la mortalité à 6 mois était plus faible (16,6 % contre 29,1 %) ^[5].

Au Congo et en Afrique : à Brazzaville (2014-2015), les patients atteints de cardiomyopathie dilatée recevaient un diurétique de l'anse (100 %), un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (100 %), un bêtabloquant (38 %), un digitalique (30 %), un antialdostérone (16 %) et un antivitamine K (11 %) ^[8]. Dans beaucoup de pays africains, les quatre classes de médicaments ne sont pas toutes prises en charge par l'assurance maladie et leur coût reste à la charge des patients ^[3].

Médicaments absents de la base Africa Medical Data : sacubitril/valsartan, métoprolol, éplérénone, dapagliflozine, empagliflozine et dinitrate d'isosorbide-hydralazine ^[6,7].

Les posologies ne figurent pas dans cette fiche. Elles sont données dans la fiche de chaque médicament ; la prise en charge suit les recommandations internationales et le protocole national ^[2,3]. Ne jamais arrêter son traitement sans avis médical : la mauvaise observance fait partie des causes de décompensation ^[9].

Médicaments de la base cités dans cette fiche

• Énalapril (Inhibiteur de l'enzyme de conversion (traitement de fond))
• Captopril (Inhibiteur de l'enzyme de conversion (traitement de fond))
• Bisoprolol (Bêtabloquant (traitement de fond, fraction d'éjection réduite))
• Carvédilol (Bêtabloquant (traitement de fond, fraction d'éjection réduite))
• Spironolactone (Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (traitement de fond))
• Digoxine (Réduit les hospitalisations (sans effet sur la mortalité))
• Bromocriptine (Cardiomyopathie du péripartum (en cours d'évaluation))

Prévention

Contrôler les facteurs de risque : l'hypertension et la maladie coronaire sont parmi les plus forts facteurs de risque ; une attention particulière doit être portée au surpoids, à l'obésité, à la maladie rénale chronique et au diabète ^[1]. Au Congo, la prévention passe par la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier de l'hypertension artérielle ^[10].

Chez les personnes à risque, certains traitements (antihypertenseurs, traitements du diabète et de l'obésité, dont les inhibiteurs du SGLT2) diminuent le risque d'apparition d'une insuffisance cardiaque ^[1,3].

Chez les personnes au stade B (anomalie cardiaque sans symptômes), certains bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone et bêtabloquants sont justifiés ^[1].

Prévenir les décompensations : prendre régulièrement son traitement, limiter le sel et les liquides, maintenir un poids sain ^[3,9]. Après une hospitalisation, une stratégie intensive (augmentation rapide du traitement et suivi rapproché pendant 6 semaines) a réduit de 34 % le risque de réhospitalisation ou de décès à 6 mois ^[3].

La cardiopathie rhumatismale, évitable, était la deuxième cause d'insuffisance cardiaque aiguë dans le registre africain THESUS-HF ^[4].

Quand consulter en urgence

Consultez un médecin en cas d'essoufflement à l'effort ou en position couchée, de fatigue inhabituelle, de gonflement des chevilles ou des jambes, ou de prise de poids due à une rétention d'eau ^[1,3].

Pendant la grossesse ou dans les mois qui suivent l'accouchement, un essoufflement, un épuisement ou des jambes gonflées ne doivent pas être considérés d'emblée comme normaux : une échographie du cœur peut être nécessaire ^[5].

Urgence : essoufflement brutal ou intense, impossibilité de rester allongé, état de choc. Rendez-vous immédiatement à l'hôpital ^[1].

Si vous êtes suivi pour insuffisance cardiaque, consultez rapidement si l'essoufflement ou les œdèmes s'aggravent ^[1].

Maladies associées

• Hypertension artérielle
• Cardiopathie rhumatismale (rhumatisme articulaire aigu)
• Infection à VIH et sida
• Diabète de type 2
• Anémie par carence en fer (anémie ferriprive)

Sources et mise à jour

1. Référence professionnelle · Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Glob Heart. 2026;21(1):51. 2026. Consensus des sociétés américaines, européenne et de la Fédération mondiale du cœur. Sections : définition, stades, phénotypes, causes, variations géographiques, présentation, diagnostics différentiels.
2. Revue à comité de lecture · Cannata A, Crespo-Leiro MG, Bromage DI, Ruschitzka F, McDonagh TA. Heart failure with reduced ejection fraction. Lancet. 2025;407(10527):529-542. 2025. Séminaire du Lancet ; résumé.
3. Revue à comité de lecture · Doku A, El-Harari M, Badr A, et al. Practical Guidance on Implementation of Guideline-Directed Medical Therapy in the Management of Heart Failure: Expert Opinion From the Middle East and Africa Region. J Am Heart Assoc. 2026;15(6):e043650. 2026. Avis d'experts reprenant les recommandations ESC 2021-2023 (texte intégral : diagnostic, traitement, situation en Afrique). Financement AstraZeneca.
4. Revue à comité de lecture · Damasceno A, Mayosi BM, Sani M, et al. The causes, treatment, and outcome of acute heart failure in 1006 Africans from 9 countries. Arch Intern Med. 2012;172(18):1386-94. 2012. Registre THESUS-HF ; résumé.
5. Revue à comité de lecture · Tukeni KN, Asefa ET, Woyimo TG, et al. Peripartum cardiomyopathy: a review of prevalence and treatment trends from an African perspective. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1568493. 2025. Résumé et sections sur les facteurs de risque, le pronostic et la bromocriptine.
6. Revue à comité de lecture · Kittleson MM. Guidelines for treating heart failure. Trends Cardiovasc Med. 35(3):141-150 (en ligne le 21 octobre 2024). 2024. Résumé (traitement recommandé selon la fraction d'éjection).
7. Revue à comité de lecture · Kaul S. Evidentiary Landscape of Heart Failure Therapies, Regulatory Decisions, and Translation Into Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;86(8):610-624. 2025. Résumé (médicaments autorisés dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite).
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9. Revue à comité de lecture · Ellenga Mbolla BF, Gombet TR, Atipo-Ibara BI, et al. Impact of severe hypertension in acute heart failure in Brazzaville (Congo). Med Sante Trop. 2012;22(1):98-9. 2012. Article en français (titre traduit par PubMed) ; étude rétrospective (86 patients) ; résumé.
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11. Revue à comité de lecture · Ikama MS, Nsitou BM, Kocko I, et al. Prevalence of anaemia among patients with heart failure at the Brazzaville University Hospital. Cardiovasc J Afr. 2015;26(3):140-2. 2015. Étude transversale au CHU de Brazzaville (2010) ; résumé.

Fiche mise à jour le 5 octobre 2026. Prochaine révision au plus tard le 5 octobre 2028.